Терапия здесь-и-сейчас (идеология)

Рассматривать «перенос» можно по-разному, общий принцип состоит в том, что клиент приносит в кабинет свою жизнь не только в виде рассказов о ней, но и в виде взаимодействия с терапевтом. Из этого мета-принципа возникают метафоры о терапии, как «генеральной репетиции жизни» (Ялом), о терапии, как лаборатории, где можно экспериментировать и о принципе «здесь-и-сейчас»: если разбирать отношения с терапевтом, то и другие отношения разберутся.

Примерно здесь же — гештальтистская идея о Встрече, когда в кабинете встречаются два человека, и только этим и занимаются, примерно здесь же — encounter-группы Карла Роджерса, когда люди встречаются уже в группе и разные прочие терапевтические и не очень группы.

Идея самораскрытия терапевта и его «конгруэнтности» (тот же Рождерс) лежит примерно здесь же: у нас в кабинете находится два человека, один совершенно искренне реагирует на другого, а другой — терапевт. Он может притворяться и прятаться за халатом, а может «быть самим собой» — этим он не только покажет пример, как быть живой подлинной личностью и быть в контакте со своими чувствами, но и даст клиенту бесценную информацию в виде его, терапевта, инсайтов.

Противоположная идея «белого экрана» заключается в том, что терапевт весь в белом (халате) и все, что клиент про него воображает — исключительно плоды его фантазии, с этими плодами и работаем, а что там внутри терапевта происходит — вас уже не касается. Эта идея мне кажется претендующей на стерильность во всех смыслах (обеззараженной, но и безжизненной): с одной стороны, лишнего не занесешь^[1], с другой — материала на «здесь-и-сейчас» исключительно на фантазиях заказчика не наберешь.

Идея же человеческого раскрытия звучит прекрасно: терапевт честен для клиента, и они вместе исследуют все тонкости их отношений. Кто же еще клиенту скажет всю правду, если не терапевт? «Самораскрытие» в этом случае — это не когда терапевт говорит, что ему тоже нелегко и рассказывает о своих проблемах — такие анекдотические случаи все еще случаются — а когда терапевт помогает прояснить ситуацию, рассказывая, «чем у него это отозвалось», по сути, это те же интерпретации, только более... человечные.

Можем ли мы испортить эту прекрасную идею? Разумеется. Во-первых, терапевт и клиент находятся в неравном положении, какие бы идеалы свободы, равенства, братства они оба ни разделяли, в любом случае клиент обращается к терапевту за помощью и находится в уязвимом положении. В любом случае терапевт так или иначе является авторитетом^[2].

Над терапевтом всегда висит опасность бреда величия^[3], и оно не обязательно должно быть явным, то есть, терапевт не обязательно лучший в мире, например, можно просто верить, что все реакции терапевта на клиента являются конгруэнтными и уместными.

В психоаналитической литературе описаны случаи, когда терапевт разбирался с контрпереносом (то есть, со своими чувствами) месяцами и только потом выносил это клиенту. Идея о том, что любой терапевт может в режиме реального времени оценивать уместность и объемы своего самораскрытия кажется мне несколько натянутой. Ну, может после сорока лет практики — после набора опыта не-раскрытия.

Перенос, контрперенос и контрконтрперенос

Я оглянулся посмотреть, не оглянулась ли она,
Чтоб посмотреть, не оглянулся ли я.
Максим Леонидов, Девочка — виденье, 1996

I was looking back to see if you were looking back at me
To see me looking back at you
Massive Attack, Save From Harm, 1991

I was looking back to see
If she was looking back to see
If I was looking back at her
Johnny «Guitar» Watson, Looking Back, 1961

Перенос открыл Фрейд — примерно так же, как Ньютон открыл яблоко: он с ним столкнулся. Поначалу Фрейд считал перенос вредной помехой (как и «сопротивление»), но потом был вынужден признать, что вещь это полезная: стоит только клиенту втолковать перенос, как тот увидит что-то неосознаваемое ранее. Мне показалось более структурно верным передвинуть перенос поближе к объектным отношениям.

«Перенос» считается частным случаем «проекции», а проекция — слово ругательное, потому что психологическая защита. Если вы когда-нибудь общались с психологически подкованными людьми, то вы наверняка слышали отговорку, типа «ты все проецируешь», что на нормальный язык переводится, как «кто обзывается — тот сам так называется». Считается, что «Все, что вы видите во мне — это не моё, это ваше. Мое — это то, что я вижу в вас» и прочая вконтактная мудрость.

Это все правда, нюанс заключается в том, что человек проецирует всегда, но это не повод отказывать ему в восприятии реальности. Человек берет какие-то уже усвоенные образцы внутри себя и сравнивает их с внешним миром, это и называется «проекция». Иногда эти образцы не точные, бредовые или слишком много значащие — человек хватается за них и не хочет получать новые образцы, тогда можно говорить, что проекции мешают. Так что в следующий раз можно смело говорить оппоненту «ты бредишь», к чему эти мелочи.

Перенос — это очень большая проекция, когда на психоаналитика проецируют свое отношение к другому человеку. Клиент смотрит на психоаналитика, и видит там отца. В таком описании это тоже выглядит, как бред (то есть, как неадекватное восприятие реальности).

Более гуманная формулировка — человек выстраивает отношения, как умеет, даже отношения с терапевтом. Например, клиент пытается выстроить отношения с терапевтом, как с любым другим авторитетом, а примером авторитета был только отец, так что клиент сидит и ждет, когда терапевт напьется и начнёт бить.

Или вот есть «психическая травма», которую клиент одновременно оберегает и воспроизводит. Например, один мой клиент сказал, что все рано или поздно его разочаровывают и он молча уходит, на что я ответил, что когда такое случится со мной, то он может попробовать уйти не молча. Конечно же, я его разочаровал — и к сожалению, он ушел.

Можно сказать, что это перенос, «впервые его разочаровали родители» и я такой же, а можно сказать, что у человека травма «в сфере разочарования», которая сидит там одним большим не пережитым куском, а родители там, я, или еще кто — уже не важно.

Главная проблема переноса — это неумение с ним работать. Переносов бывает три: негативный, позитивный и эротический. Позитивный — когда клиент считает терапевта «магом и волшебником» довольно вредный, так как существует соблазн терапевту в него поверить.

Во время негативного переноса клиент доходчиво рассказывает о том какой он, терапевт, ужасный, и нормальная реакция нормального человека ответить «сам дурак!». От негативного переноса хочется отгородиться, и способов можно придумать много.

Как и Гилл, Когут напомнил нам, что защищенность является одним из злейших врагов терапевта. Он считал, что во время атаки первое правило — не отвечать ударом на удар. Многие из нас слишком опытны, чтобы попасться на этом. Поэтому мы парируем интерпретациями и тонкими обвинениями в защите и сопротивлении. Когут считал это грубой ошибкой. Сопереживая клиенту, мы открываем себя, как он видит нас. Конечно, это не совпадает с нашим видением самих себя, ведь мы здесь не для того, чтобы сопереживать себе, но сопереживать клиенту. А сопереживать клиенту, когда он видит нас в худшем свете, очень тяжело, и — очень терапевтично. Иногда клиент может преувеличивать промахи терапевта и раздувать незначительные ошибки доогромных размеров. Существует искушение раскритиковать преувеличение, но эта тактика не из лучших. В такой ситуации Когут хотел бы, чтобы терапевт сказал клиенту нечто следующее: «Представляю себе, как неприятно для вас узнать, что я мог совершить такую серьезную ошибку». Гилл и Когут сходятся в том, какое значение они придавали незащищенности. Согласно Гиллу, незащищенность это то, что делает ре-переживание отличающимся от первоначального. По Когуту, она — необходимая предпосылка эмпатии. Для обоих незащищенность представляется необходимой.

Кан Майкл, «Между психотерапевтом и клиентом. Новые взаимоотношения»

Универсальная репрессивная идея заключается в том, что доктору в халате лучше знать, доктор обладает властью ставить диагнозы, и «сопротивление», «перенос» и даже интерпретации («щас я ему объясню, какой он мудак») могут быть элементами защиты и нападения.

Примерно в той же плоскости находятся споры о том, являются ли чувства в переносе «настоящими». Очень просто признать, что не являются, это снимает много проблем: пациент просто бредит. Это же спасает от эротического переноса — когда клиент начинает испытывать эротические чувства к терапевту. Если объявить их не настоящими, с клиентом можно не спать!
Все это происходит из парадигмы доктор-больной, в которой первый моет руки и старается не подцепить от второго ничего заразного. Мне вообще кажется, что тот самый доктор (Фрейд) был человеком брезгливым.

Юнгианцы часто используют метафору заклинателя дождя: притчу про то, как в одной деревне была засуха, они вызвали специалиста, он посмотрел на это все, заперся в отдельной избушке и три дня молился, после чего дождь пошел. Его спросили, как он вызвал дождь, на что тот улыбнулся и сказал, что ничего не вызывал, а просто пришел, посмотрел, какой в деревне бардак, заразился этим бардаком и потом три дня себя чистил. Терапевт должен заболеть, а потом выздороветь.

Это не только красивая метафора, часто перенос разворачивается без слов и лучший способ его пережить — это его пережить! Есть, например, такая вещь, как «проективная идентификация» — когда один человек бессознательно пытается сделать так, чтобы другой человек почувствовал какое-то чувство (в идеале — повелся на какое-то действие). Например, клиент может бессознательно бесить терапевта — чтобы убедиться, что он всех бесит.

Так мы уже и подобрались к «контрпереносу» — когда уже терапевт в свою очередь или принимает клиента за кого-то другого, или вообще испытывает какие-то непонятные чувства. Удивительным образом, тут тоже есть много вопросов на тему какие из чувств терапевта являются настоящие, а какие — мороком. По-другому чувства терапевта можно поделить на собственный бред, который клиента не касается и собственный бред, который все-таки касается.

Самый безопасный вариант — разбираться с этими чувствами где-нибудь у супервизора, а потом сообщать клиенту только то, что ему может помочь. (У одного моего клиента была фантазия, что у каждого терапевта есть супервизор, у супервизора есть супервизор и где-то там во главе всего-всего стоит суперсупервизор). Разные гуманистические школы считают, что самораскрытие терапевта — вещь в целом хорошая (если ее мотив — помощь клиенту). В гештальт-терапии (которая по неведомым мне законам тоже считается гуманистической) самопредъявление поощряется так сильно, что порой кажется, что они не верят в контрперенос, и все чувства терапевта — релевантные.

Другая удивительная для меня вещь — то, что не все психологи вообще знают о переносе, не говоря об умении работать с ним. В результате повсеместно имеем обиженных психологов (я ему помогаю, а он, скотина такая, плохой клиент) и раненных, или как это принято говорить «ретравмированных», клиентов.

Винникот (в «Игре и реальности») говорит о терапии так, и это — идеальное противоядие:

Подойдя вплотную к формулированию тезиса, я понял, что, как это часто бывает, все очень просто и для освещения этого предмета не нужно много слов. Психотерапия — там, где перекрываются пространство игры пациента и пространство игры терапевта. Психотерапия — это когда два человека играют вместе. Следовательно, там, где игра невозможна, работа терапевта направлена на то, чтобы перевести пациента из состояния, когда он не может играть, в состояние когда он может это делать.

Эту цитату можно раскрывать долго, применительно к переносу это значит следующее: один боксер не поджидает другого в темном подъезде после матча (то есть, игры) с водопроводной трубой в руке на основании того, что «ну он же меня побил».

Такая мета-позиция обязательна, в формулировке моего коллеги, «терапия — это отношения про отношения», а не просто «терапия — это лечение отношениями»^[1]. Хороший терапевт помогает пережить перенос, даже если он направлен против терапевта, и только потом спрашивает «а что это вообще было?». И трубой его, трубой.

Объектные отношения (идеология)

Идеологически с «приходом» этой школы поменялось очень многое — но не из-за идеи объектов, а из-за фокуса внимания на раннем детском развитии.

К клиенту стали впервые относиться, как к ребенку. (Если задуматься, то до этого психоанализ относился к пациентам, как ко взрослым людям). Про «контейнирование» вы все слышали, сейчас каждый терапевт «должен» это делать, а ведь это то, что делает мама для ребенка. Винникотт прямо говорит, что работая психоаналитиком у взрослых, узнал о детях больше, чем работая педиатром.

Благодаря ориентации на детство стало возможным «лечить» не только невротиков.

«Невротические пациенты уже прошли стадию раннего опыта достаточно хорошо, и поэтому имеют «привилегию» страдать от внутриличностных конфликтов и причиняющих неудобство защит», — пишет Винникотт. Более «нарушенные» клиенты просто не доросли до того, чтобы быть невротиками и терапия в таких случаях позволяет дорастить их, заново перепрожив детство. Терапевт создает ту же безопасную среду, которая должна была быть в детстве. Известен, например, случай Винникотта, когда он работал с 40-летней женщиной и вся терапия свелась к тому, что он брал ее голову на колени и укачивал.

Интерпретация в этом случае может рассматриваться, как элемент холдинга. Интерпретация — понятие растяжимое, это то, что терапевт говорит клиенту «в ответ», в случае с условным Фрейдом интерпретация сообщала клиенту что-то новое, вытесненный материал, интерпретируя его ассоциации. Винникотт использует интерпретацию, чтобы передать клиенту ощущение понимания, которое ощущается таким же приятным, как будто тебя держали бы на руках (холдинг). Похожая идея («активное слушание») есть у Гиппенрейтер («Общаться с детьми: как?»).

Следующая идея — кроме перепроживания детства в безопасной обстановке — заключается в том, что «с годами» терапевт становится хорошим внутренним объектом. Я про это шучу, что нельзя просто так сказать клиенту «люби себя!», надо сначала втереться в доверие, а потом сказать «люби себя!». Ответить на вопрос о сроках терапии при серьезных нарушениях объектных отношений можно так: «сколько лет вам нужно на новое детство?».

Теория привязанности Джона Боулби тоже находится в русле этой парадигмы. Вы, наверное, ее слышали: существуют разные виды привязанностей: надежная, избегающая, тревожно-амбивалентная, дезорганизующая, то есть, в переводе на язык объектов: человек выстраивает с важным для него объектом отношения особым, привычным и удобным для него способом. «Удобным» в том смысле, что он когда-то ему помогал: если мама — женщина ненадежная, то лучше испытывать к ней «избегающую» привязанность, чтобы каждый раз не страдать от этой ненадежности (такой человек готов бросить тебя до того, как ты бросишь его).

Однажды клиент пришел и сказал, что ему диагностировали эту самую избегающую привязанность и спросил, умею ли я ее лечить, на что я рассмеялся и ответил, что если он через год (ко мне) привяжется и не сбежит, то лечение началось^[1].

Дед Мороз существует, не важно, веришь ты в него или нет. Был такой эксперимент над голубями: их запускали в клетку с кнопками, которые очень хотелось клюнуть и давали еду в случайные промежутки времени. Голуби, которые клевали кнопку перед получением еды, в следующий раз пытались клевать ее же, так как ошибочно связали эти два события^[2]. Люди делают так же. Ближе к нашему случаю: даже если терапевт верит, что ищет «подавленные мотивы» и ковыряется в детстве клиента («по фрейду»), клиент в это время может коварно перепроживать детство в безопасной обстановке, пользуясь совсем другой парадигмой!

Это, кстати, один из ответов на вопрос почему психологи любят говорить про детство — потому что там могут быть не пережитые чувства. Другой ответ — потому что не знают, о чем больше поговорить, и есть вот такой безопасный и удобный вариант^[3].

У Ирвина Ялома есть книга «С каждым днем все ближе: терапия, рассказанная дважды» с интересной историей создания: одна клиентка не могла платить, но зато хотела стать писательницей, и он договорился с ней, что она будет описывать их сессии, и параллельно он будет описывать их сессии. В конце оказалось, что описания вообще никак не совпадали.

Доводя идею до логического конца: у того же Ялома есть мысль, что клиент и терапевт валяют дурака, делая вид, что занимаются терапией, а на самом деле просто ждут, когда между ними выстроятся отношения (очень объектно-отношенческая мысль, хотя Ялом и «экзистенциальный терапевт»), а Карл Роджерс (направление «гуманистическая психология») просто любил клиента и ничего «специального» не делал. Здесь же — идея, что терапия — это «лечение отношениями».

Я совершил важное открытие в области психопатологии и психотерапии, и произошло это довольно-таки необычным путем. Ко мне должен был прийти Генри, госпитализированный по поводу мании. А я только что закончил работать с пятилетним мальчиком. С ним я проводил игровую терапию, используя бутылочку с теплым молоком в качестве средства для регрессии. Бутылочка осталась на столе. Маниакальный пациент вошел, уставился на бутылочку и вдруг начал ее по-младенчески сосать. Разумеется, на другой день теплое молоко для него было приготовлено заранее. За двенадцать дней такого интенсивного кормления он полностью вышел из состояния своей мании, а я снова решил, что открыл секрет психотерапии! И последующие три-четыре года я так кормил почти всех своих пациентов: мужчин, женщин, детей, невротиков, психотиков, психопатов и алкоголиков с большой пользой для них, если не сказать – с успехом. Лишь потом я вдруг осознал, что подобная техника была нужна не столько пациентам, сколько самому терапевту. Я учился материнству, а когда утвердился в этом качестве, можно  было  перестать  пользоваться самой техникой.
Карл Витакер, «Полуночные размышления семейного терапевта»

Вообще, это довольно важная идея — что клиенты отличаются тем, что можно назвать «степенью нарушенности», то есть, одни клиенты «больнее» других, при этом степень находится в корреляции с силой воздействия («травмой») и сроком (чем раньше — тем хуже).

Мой младший сын как-то обрезал почти под корень росток перца (и ничего ему за это не было), остался небольшой пенек. К счастью, на пеньке было две почки, из которых выросли два параллельных ствола, и в итоге перец стал совсем, как обычный — исключая того факта, что у него было раздвоение (личности?). Если бы сын обрезал перец гораздо повыше, как делал я, которого он имитировал (то есть, это была не диверсия), то получился бы просто более ветвистый и счастливый перец. (Это называется «пинцировка»).

Другой мой любимый пример — бонсай. Читал в какой-то книге, что эффект «пораженного молнией» ствола делается очень просто: надо молодому деревцу воткнуть в центр гвоздь и покрутить. Там же было написано что-то типа «к несчастью, некоторые деревья не выживают после этой процедуры».

Так называемое диагностирование, типирование или выдача диагноза должна в этом случае оценить внешний вид дерева, а не определить, какое оно («это груша»). Мне кажется, многие путают.

Так же очевидно, что с очень нарушенными умеют работать не все, есть градация нарушенности, которые все терапевты знают, но никогда не скажут, как и не скажут, куда вы попадаете, и какие у вас прогнозы.

Это я сейчас рассказываю тайные тайны.