Брошенный ребенок

Как работает терапия? (В очередной раз)

Труд делает свободным.

«Итак, как работает терапия?», — спросили мы в сотый раз, и совершенно уверенно ответили: «Никак».

Видел пост, как человеку сказал ИИ, что существует 600 видов терапии, и они все работают. Человек подумал, и сделал неожиданный вывод: лечат, дескать, отношения между терапевтом и пациентом. Шокирует, я знаю.

Впрочем, если подумать действительно хорошенько, то общий знаменатель во всех 600 видов терапии — это клиент. Таким образом, мы можем уверенно сказать, что если что-то вообще работает в терапии, то это он!

(Идею о том, что работает «личность терапевта» давайте отбросим, хотя бы просто чтобы посмотреть, что выйдет. Предположим, что терапевт выбирает свой подход в соответствии с личностью, подходы примерно равны в эффективности, значит, и личность терапевта не имеет значения).

Да, когда мы скромно говорим, мол, «работает терапевтический альянс», мы имеем ввиду двоих, но мы-то знаем правду.

(Дальше я пронумеровал мысли, специально для того, чтобы вы видели, что их больше одной, и они не особо связаны).

1. Есть бездарности в терапии, как клиенты. Ну есть бездарности и таланты во всем, почему бы и не здесь?

2. Больше половины работы — научить клиента правильно проходить терапию. Что в целом очень сложно сделать в клиенто-ориентированных подходах, и подходах, где клиенту предоставляется свобода («свободные ассоциации»). То есть, стоит задача «научить делать по-своему», что сложно, потому что обучение — это передача знаний о том, как делать по-моему.

3. Большая трагедия случается, когда клиент и терапевт не подходят друг другу. Нет, не как «личности», а как разные представления о подходах терапии, в которых предполагается работать. Например, терапевт настоящий аналитик, а клиент настоящий КПТ-шник. Или наоборот. Бывает даже хуже: клиент, скажем, настоящий аналитик, а терапевт аналитик фальшивый, иначе говоря: клиенту бы подошел психоанализ, но он попал к «психоаналитику».

4. Здесь мы, разумеемся, выносим за скобки, что 90% всех психологов — говно. (А как так «психологи тоже люди», то и 90% клиентов не терапевтические гении).

5. Идея о том, что терапевт должен подойти — про это: никто ни к кому не подходит, а клиент сам должен найти свой стиль терапии, начиная с поиска терапевта.

— Как узнать, что терапевт подходит?
— Если увеличивается в размерах, значит, подходит. Уменьшается — удаляется.

Хочется не делать эту работу, и чтобы все терапевты были правильные, подходящие, много, даром, «и пусть никто не уйдет обиженным».

6. Получается, что процесс поиска своей терапии и является терапией, начиная с выбора терапевта. Да, даже перебор терапевтов — уже терапия. (Да, как перебор жен. Иногда дело не в жене!) Просто кто-то перебирает «в лоб», «брутфорсит», а кто-то применяет голову. Впрочем, «в лоб» и «биться лбом» это же тоже буквально применение головы.

У нас на первой группе был мем «твоя терапия — говно». Так вот, иногда это действительно твоя терапия.

7. И да, существование шарлатанов и «черных учителей» нужно для того, чтобы учить людей не выбирать шарлатанов и черных учителей. «Неправильные» терапевты существуют, потому что существуют неправильные клиенты. Black magic is such a grey area!

(Еще я люблю шутить, что КПТ-шники существуют для того, чтобы спасать нас от скучных клиентов, но они почему-то обижаются. Но ведь one man’s trash is another man’s treasure).

8. Бывают хорошие гуру. И честные менты. И там и там власть развращает, что лишний раз дает нам повод смотреть в сторону свободной терапии: нет власти — злоупотреблять нечем. Но вы меня не слушайте, я же не гуру.

9. Срач между направлениями терапии — не более, чем ненависть к другим (отличным от нас) людям, то есть, ксенофобия. Просто ненавидеть клиентов КПТ-шников мы, терапевты, не можем, а самих КПТ-шников еще как можем.

9. Разумеется, не все направления одинаково хороши, как и не все люди равны, потому что некоторые равнее других. Но «кесарю — кесарево». Белые направления терапии же лучше черных, да?

10. Эта мысль (одна из этих десяти) совершенно отчетливо существует даже в самых недалеких психологах. Они любят цитировать цитату, ошибочно приписываемую Перзлу, что «психолог должен быть глуп, ленив и аморален», то есть, не подсказывать клиенту, не делать ничего за клиента и не осуждать клиента. Она как раз об этом: клиент работает, а психолог просто не мешает. Изредка помогает.

Цитата, разумеется, используется как мантра («инструмент ума»): словесная конструкция, которая должна что-то поменять («если мы об этом говорим, то это не так»), то есть, по умолчанию психолог умен, трудолюбив и морален. «Но постарайтесь этого избежать».

Короче, как только мы начинаем думать, что в терапии работает клиент, мы быстро приходим к грустным выводам, что клиент обречен (и лучше всего выздоравливают здоровые, да). Что он может, больной?

Как только мы начинаем думать, что в терапии работает терапевт, мы быстро приходим к карательной психиатрии и директивным методам.

А последнее сейчас моветон. Поэтому психологи, в свою очередь, регулярно и безнадежно борются с чувством собственного бессилия, вместо того, чтобы успокоиться и честно сказать: это чувство бессилия абсолютно адекватное, оно возникает тогда, когда психолог начинает работать, забыв, что работает-то клиент.

Итого, терапия работает — как? — чудом, когда попадается хороший клиент. К счастью, в разных подходах представление о хороших клиентах разное.

Как вы понимаете, что структурные изменения произошли?

Итак, к предыдущей заметке нам задали простой вопрос: «Как вы понимаете, что структурные изменения произошли?».

Вопрос хороший, и простой ответ на него такой: «Клиент просто проходит новый vibe check». То есть, терапевт «просто видит» («ясно видит») структуру клиента и видит, что она поменялась. Клиент тоже видит, но с запозданием. «Я оглянулся назад и увидел, каким был год назад».

Но сам ответ не так интересен, как проблемы, которые он поднимает.

Ничего этого не существует, эти ваши супер-эги выдумали психоаналитики, и никакой наукой это не проверяется. Понятней всего про это писал всеми любимый Ялом. И это чистая правда.

Это все мыслительные конструкции, модели психической реальности, нужные для того, чтобы эту нематериальную реальность хоть как-то ухватить. Без них еще хуже! Начинаешь мыслить в категориях «Космонавты в космос летали, никакого бога не видели» и «Хирурги мозг разрезали, никакого сознания не нашли». (Вот, кстати, хорошая иллюстрация про бессознательное).

Терапевт осмысляет клиента через призму своего учения, выдвигает гипотезы и наблюдает динамику тоже через нее. Мог ли он все выдумать? Ну конечно да.

Нам доступно совсем немного: поведение (со слов клиента), слова клиента, чувства (со слов клиента). Ну, иногда тело клиента (только для наблюдения) и, разумеется, сны.

Остальное мы конструируем в своей голове. Конечно же системные изменения, скорее всего, меняют поведение и «вылечивают» симптом, поэтому легко можно провернуть трюк: сказать, что мы узнаем об изменениях по изменению симптома. После чего, как умные люди, выкидываем все лишнее и сразу работаем с симптомом. (Ну, я уже писал много раз, что и гештальт и КПТ родились именно как попытки выкинуть из психоанализа все лишнее).

Чем более конкретна модель, тем она... хуже. Если у нас есть описание классического нарцисса в вакууме, мы можем налепить его на клиента и сказать «вот он, нарцисс». Мы можем пойти дальше, придумать схема-терапию и описать всех людей в 22 схемах (после чего «лечить схемы»). Как гороскоп, только лучше!

Но мы можем максимально запутать определение нарциссизма, начать говорить «это нарциссическая динамика», растащить целого воображаемого нарцисса на множество «динамик» и начать примерять их и так и этак. Ну, в духе, как проще клеить папье-маше: одним большим листом или кучей мелких?

Самые опытные и вовсе «не ставят диагнозы», про что я говорю, что «классификации надо знать, но не надо применять».

Со стороны, да часто и изнутри, это выглядит как полный бардак и в классификации, и в терминологии, все противоречат всем, от чего мысль о том, что это они просто все выдумали, и поэтому не могут договориться, только крепнет.

Но может быть это все адекватные описания, психика просто такая неструктурная, что структурные ее описания выходят именно такими.

Выход, который я (и не только я) для себя давно нашел и успокоился, звучит так: «терапия — это искусство». Это гуманитарная дисциплина, близкая к литературе, поэтому все методы применимы и там и там.

Помню, мне в комментариях написали, мол, и почему эти психоаналитики не могут признаться, что они просто литературный кружок? Я не настоящий психоаналитик, но тут же согласился. Разумеется, это так.

Обязательная цитата из Фромма:

Возможно, гораздо полезнее для понимания психоанализа читать Бальзака, а вовсе не психологическую литературу. Произведения Бальзака лучше помогут в понимании анализируемого индивида, чем весь психоанализ в мире, потому что Бальзак был великим мастером, способным показать историю болезни во всей ее полноте, углубляясь в бессознательную мотивацию людей и показывая их во взаимосвязях с общественной ситуацией. Бальзак предпринял попытку описать характер французского среднего класса своего времени. Если вы действительно интересуетесь человеком и его бессознательным, не читайте учебников, читайте Бальзака, читайте Достоевского, читайте Кафку. В их произведениях вы узнаете о человеке гораздо больше, чем в психоаналитической литературе (включая мои собственные книги), найдете богатство глубокого инсайта – а это именно то, что должен делать психоаналитик в отношении пациентов.

Эрих Фромм. «Искусство слушать».

Получается так: мы читаем произведение и наблюдаем арку персонажа. Как в самом конце мы понимаем, что он действительно глубоко поменялся? Он просто поступил по-другому?

Это, кстати, довод в пользу долгосрочной терапии: терапевт так долго и много наблюдает человека, что может мамой (клиента) поклясться, что изменения действительно глубокие.

На этой доброй вере все и держится.

Глубокие изменения для чайников

Ну вот, конкретный сферический пример, почему мы не можем говорить о «глубине», не определив, что это такое. Ну и да, как обычно, они действительно не понимают, что такое глубокие изменения.

Автор говорит о:
1) других чувствах,
2) других словах,
3) другом (единичном) поступке.

То есть, нет даже представления, с чем именно он работает. КПТ-шники и то посообразительней будут: они работают с неправильными мыслями и в качестве изменений принимают изменение поведения.

Но, с другой стороны, с обывательской точки зрения все просто: гипнолог работает с любыми проблемами и решает их. Зачем тогда усложнять?

Усложнять-то, действительно, незачем. Расходимся.

Для тех, кто остался: попробуем определиться.

Глубокие изменения — это структурные изменения.

Пусть это будет аксиомой, из которой легко выведем остальное. Желающие могут предложить свою аксиому и вывести терапию Лобачевского.

Современные белые люди давно пытаются исследовать и описывать структуру психики, для этого они придумали — вы не поверите — психо-анализ.

Ана́лиз (др.-греч. ἀνάλυσις «разложение, разделение, расчленение, разборка») — метод исследования, характеризующийся выделением и изучением отдельных частей объектов исследования.

Сама доходчивая и супер-попсовая психоаналитическая книга на эту тему называется «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе» (курсив мой). Да, это та самая книга. Ну, вы знаете.

Зачем нужно понимание структуры личности в клиническом процессе? Чтобы были возможны структурные изменения, duh! Отсюда следует простой вывод, что если этого понимания не наблюдается, то глубокие изменения происходят разве что чудом.

Широкая публика и поп-психология воспринимает и использует эти сакральные знания в виде гороскопов «узнай, какой он нарцисс» и больше никак.

Здесь же стоит упомянуть проблему симптома. Психоаналитики быстро поняли, что симптом — это... симптом, то есть, это признак «болезни», а не сама «болезнь». То есть, симптом — это порождение структуры. (Поэтому надо работать со структурой и тянуть деньги годами).

В современной психологии симптом, он же «запрос», он же «проблема» — это то, с чем приходят к психологу. И психологи, услужливые псы режима, с этим и работают. Именно про это я недавно «пошутил» в Тредсе:

«Паллиативные методы психотерапии». Ну, вы знаете.

Если не принимать в расчет, что люди разные, то это приводит к той наивности, которую я называю «хорошо лечить здоровых». (См. также традиционную ссылку про жопу).

С другой стороны, контраргумент я даже и написал сразу: «а зачем усложнять?». Усложнять, действительно, не всегда надо: например, я лечил аэробофию сам КПТ-шными техниками. Психоанализом я бы ее лечить не стал.

Аргумент же состоит в том, что человек сам не может распознать свою патологию, а специалист, работающий на поверхностном уровне, тоже не может. В результате в лучшем случае имеем как раз симптоматическую терапию.

«Проблема», разумеется, исключительно в недобросовестной рекламе: люди, работающие с поверхностными изменениями и симптомами, претендуют на универсальность и глубину, сами особо не понимая, на что они претендуют. Никто же не пишет в рекламе честно: «быстро убираем проблему, но глобально ничего не меняем».

Возникают разные подозрения, и в добросовестности, и в умственном уровне, а то и вовсе в психической структуре подобных специалистов.

Дальше: Как вы понимаете, что структурные изменения произошли?