Как работает терапия? (В очередной раз)

Труд делает свободным.

«Итак, как работает терапия?», — спросили мы в сотый раз, и совершенно уверенно ответили: «Никак».

Видел пост, как человеку сказал ИИ, что существует 600 видов терапии, и они все работают. Человек подумал, и сделал неожиданный вывод: лечат, дескать, отношения между терапевтом и пациентом. Шокирует, я знаю.

Впрочем, если подумать действительно хорошенько, то общий знаменатель во всех 600 видов терапии — это клиент. Таким образом, мы можем уверенно сказать, что если что-то вообще работает в терапии, то это он!

(Идею о том, что работает «личность терапевта» давайте отбросим, хотя бы просто чтобы посмотреть, что выйдет. Предположим, что терапевт выбирает свой подход в соответствии с личностью, подходы примерно равны в эффективности, значит, и личность терапевта не имеет значения).

Да, когда мы скромно говорим, мол, «работает терапевтический альянс», мы имеем ввиду двоих, но мы-то знаем правду.

(Дальше я пронумеровал мысли, специально для того, чтобы вы видели, что их больше одной, и они не особо связаны).

1. Есть бездарности в терапии, как клиенты. Ну есть бездарности и таланты во всем, почему бы и не здесь?

2. Больше половины работы — научить клиента правильно проходить терапию. Что в целом очень сложно сделать в клиенто-ориентированных подходах, и подходах, где клиенту предоставляется свобода («свободные ассоциации»). То есть, стоит задача «научить делать по-своему», что сложно, потому что обучение — это передача знаний о том, как делать по-моему.

3. Большая трагедия случается, когда клиент и терапевт не подходят друг другу. Нет, не как «личности», а как разные представления о подходах терапии, в которых предполагается работать. Например, терапевт настоящий аналитик, а клиент настоящий КПТ-шник. Или наоборот. Бывает даже хуже: клиент, скажем, настоящий аналитик, а терапевт аналитик фальшивый, иначе говоря: клиенту бы подошел психоанализ, но он попал к «психоаналитику».

4. Здесь мы, разумеемся, выносим за скобки, что 90% всех психологов — говно. (А как так «психологи тоже люди», то и 90% клиентов не терапевтические гении).

5. Идея о том, что терапевт должен подойти — про это: никто ни к кому не подходит, а клиент сам должен найти свой стиль терапии, начиная с поиска терапевта.

— Как узнать, что терапевт подходит?
— Если увеличивается в размерах, значит, подходит. Уменьшается — удаляется.

Хочется не делать эту работу, и чтобы все терапевты были правильные, подходящие, много, даром, «и пусть никто не уйдет обиженным».

6. Получается, что процесс поиска своей терапии и является терапией, начиная с выбора терапевта. Да, даже перебор терапевтов — уже терапия. (Да, как перебор жен. Иногда дело не в жене!) Просто кто-то перебирает «в лоб», «брутфорсит», а кто-то применяет голову. Впрочем, «в лоб» и «биться лбом» это же тоже буквально применение головы.

У нас на первой группе был мем «твоя терапия — говно». Так вот, иногда это действительно твоя терапия.

7. И да, существование шарлатанов и «черных учителей» нужно для того, чтобы учить людей не выбирать шарлатанов и черных учителей. «Неправильные» терапевты существуют, потому что существуют неправильные клиенты. Black magic is such a grey area!

(Еще я люблю шутить, что КПТ-шники существуют для того, чтобы спасать нас от скучных клиентов, но они почему-то обижаются. Но ведь one man’s trash is another man’s treasure).

8. Бывают хорошие гуру. И честные менты. И там и там власть развращает, что лишний раз дает нам повод смотреть в сторону свободной терапии: нет власти — злоупотреблять нечем. Но вы меня не слушайте, я же не гуру.

9. Срач между направлениями терапии — не более, чем ненависть к другим (отличным от нас) людям, то есть, ксенофобия. Просто ненавидеть клиентов КПТ-шников мы, терапевты, не можем, а самих КПТ-шников еще как можем.

9. Разумеется, не все направления одинаково хороши, как и не все люди равны, потому что некоторые равнее других. Но «кесарю — кесарево». Белые направления терапии же лучше черных, да?

10. Эта мысль (одна из этих десяти) совершенно отчетливо существует даже в самых недалеких психологах. Они любят цитировать цитату, ошибочно приписываемую Перзлу, что «психолог должен быть глуп, ленив и аморален», то есть, не подсказывать клиенту, не делать ничего за клиента и не осуждать клиента. Она как раз об этом: клиент работает, а психолог просто не мешает. Изредка помогает.

Цитата, разумеется, используется как мантра («инструмент ума», если дословно): словесная конструкция, которая должна что-то поменять («если мы об этом говорим, то это не так», то есть, по умолчанию психолог умен, трудолюбив и морален. «Но постарайтесь этого избежать».

Короче, как только мы начинаем думать, что в терапии работает клиент, мы быстро приходим к грустным выводам, что клиент обречен (и лучше всего выздоравливают здоровые, да). Что он может, больной?

Как только мы начинаем думать, что в терапии работает терапевт, мы быстро приходим к карательной психиатрии и директивным методам.

А последнее сейчас моветон. Поэтому психологи, в свою очередь, регулярно и безнадежно борются с чувством собственного бессилия, вместо того, чтобы успокоиться и честно сказать: это чувство бессилия абсолютно адекватное, оно возникает тогда, когда психолог начинает работать, забыв, что работает-то клиент.

Итого, терапия работает — как? — чудом, когда попадается хороший клиент. К счастью, в разных подходах представление о хороших клиентах разное.

Как вы понимаете, что структурные изменения произошли?

Итак, к предыдущей заметке нам задали простой вопрос: «Как вы понимаете, что структурные изменения произошли?».

Вопрос хороший, и простой ответ на него такой: «Клиент просто проходит новый vibe check». То есть, терапевт «просто видит» («ясно видит») структуру клиента и видит, что она поменялась. Клиент тоже видит, но с запозданием. «Я оглянулся назад и увидел, каким был год назад».

Но сам ответ не так интересен, как проблемы, которые он поднимает.

Ничего этого не существует, эти ваши супер-эги выдумали психоаналитики, и никакой наукой это не проверяется. Понятней всего про это писал всеми любимый Ялом. И это чистая правда.

Это все мыслительные конструкции, модели психической реальности, нужные для того, чтобы эту нематериальную реальность хоть как-то ухватить. Без них еще хуже! Начинаешь мыслить в категориях «Космонавты в космос летали, никакого бога не видели» и «Хирурги мозг разрезали, никакого сознания не нашли». (Вот, кстати, хорошая иллюстрация про бессознательное).

Терапевт осмысляет клиента через призму своего учения, выдвигает гипотезы и наблюдает динамику тоже через нее. Мог ли он все выдумать? Ну конечно да.

Нам доступно совсем немного: поведение (со слов клиента), слова клиента, чувства (со слов клиента). Ну, иногда тело клиента (только для наблюдения) и, разумеется, сны.

Остальное мы конструируем в своей голове. Конечно же системные изменения, скорее всего, меняют поведение и «вылечивают» симптом, поэтому легко можно провернуть трюк: сказать, что мы узнаем об изменениях по изменению симптома. После чего, как умные люди, выкидываем все лишнее и сразу работаем с симптомом. (Ну, я уже писал много раз, что и гештальт и КПТ родились именно как попытки выкинуть из психоанализа все лишнее).

Чем более конкретна модель, тем она... хуже. Если у нас есть описание классического нарцисса в вакууме, мы можем налепить его на клиента и сказать «вот он, нарцисс». Мы можем пойти дальше, придумать схема-терапию и описать всех людей в 22 схемах (после чего «лечить схемы»). Как гороскоп, только лучше!

Но мы можем максимально запутать определение нарциссизма, начать говорить «это нарциссическая динамика», растащить целого воображаемого нарцисса на множество «динамик» и начать примерять их и так и этак. Ну, в духе, как проще клеить папье-маше: одним большим листом или кучей мелких?

Самые опытные и вовсе «не ставят диагнозы», про что я говорю, что «классификации надо знать, но не надо применять».

Со стороны, да часто и изнутри, это выглядит как полный бардак и в классификации, и в терминологии, все противоречат всем, от чего мысль о том, что это они просто все выдумали, и поэтому не могут договориться, только крепнет.

Но может быть это все адекватные описания, психика просто такая неструктурная, что структурные ее описания выходят именно такими.

Выход, который я (и не только я) для себя давно нашел и успокоился, звучит так: «терапия — это искусство». Это гуманитарная дисциплина, близкая к литературе, поэтому все методы применимы и там и там.

Помню, мне в комментариях написали, мол, и почему эти психоаналитики не могут признаться, что они просто литературный кружок? Я не настоящий психоаналитик, но тут же согласился. Разумеется, это так.

Обязательная цитата из Фромма:

Возможно, гораздо полезнее для понимания психоанализа читать Бальзака, а вовсе не психологическую литературу. Произведения Бальзака лучше помогут в понимании анализируемого индивида, чем весь психоанализ в мире, потому что Бальзак был великим мастером, способным показать историю болезни во всей ее полноте, углубляясь в бессознательную мотивацию людей и показывая их во взаимосвязях с общественной ситуацией. Бальзак предпринял попытку описать характер французского среднего класса своего времени. Если вы действительно интересуетесь человеком и его бессознательным, не читайте учебников, читайте Бальзака, читайте Достоевского, читайте Кафку. В их произведениях вы узнаете о человеке гораздо больше, чем в психоаналитической литературе (включая мои собственные книги), найдете богатство глубокого инсайта – а это именно то, что должен делать психоаналитик в отношении пациентов.

Эрих Фромм. «Искусство слушать».

Получается так: мы читаем произведение и наблюдаем арку персонажа. Как в самом конце мы понимаем, что он действительно глубоко поменялся? Он просто поступил по-другому?

Это, кстати, довод в пользу долгосрочной терапии: терапевт так долго и много наблюдает человека, что может мамой (клиента) поклясться, что изменения действительно глубокие.

На этой доброй вере все и держится.

Глубокие изменения для чайников

Ну вот, конкретный сферический пример, почему мы не можем говорить о «глубине», не определив, что это такое. Ну и да, как обычно, они действительно не понимают, что такое глубокие изменения.

Автор говорит о:
1) других чувствах,
2) других словах,
3) другом (единичном) поступке.

То есть, нет даже представления, с чем именно он работает. КПТ-шники и то посообразительней будут: они работают с неправильными мыслями и в качестве изменений принимают изменение поведения.

Но, с другой стороны, с обывательской точки зрения все просто: гипнолог работает с любыми проблемами и решает их. Зачем тогда усложнять?

Усложнять-то, действительно, незачем. Расходимся.

Для тех, кто остался: попробуем определиться.

Глубокие изменения — это структурные изменения.

Пусть это будет аксиомой, из которой легко выведем остальное. Желающие могут предложить свою аксиому и вывести терапию Лобачевского.

Современные белые люди давно пытаются исследовать и описывать структуру психики, для этого они придумали — вы не поверите — психо-анализ.

Ана́лиз (др.-греч. ἀνάλυσις «разложение, разделение, расчленение, разборка») — метод исследования, характеризующийся выделением и изучением отдельных частей объектов исследования.

Сама доходчивая и супер-попсовая психоаналитическая книга на эту тему называется «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе» (курсив мой). Да, это та самая книга. Ну, вы знаете.

Зачем нужно понимание структуры личности в клиническом процессе? Чтобы были возможны структурные изменения, duh! Отсюда следует простой вывод, что если этого понимания не наблюдается, то глубокие изменения происходят разве что чудом.

Широкая публика и поп-психология воспринимает и использует эти сакральные знания в виде гороскопов «узнай, какой он нарцисс» и больше никак.

Здесь же стоит упомянуть проблему симптома. Психоаналитики быстро поняли, что симптом — это... симптом, то есть, это признак «болезни», а не сама «болезнь». То есть, симптом — это порождение структуры. (Поэтому надо работать со структурой и тянуть деньги годами).

В современной психологии симптом, он же «запрос», он же «проблема» — это то, с чем приходят к психологу. И психологи, услужливые псы режима, с этим и работают. Именно про это я недавно «пошутил» в Тредсе:

«Паллиативные методы психотерапии». Ну, вы знаете.

Если не принимать в расчет, что люди разные, то это приводит к той наивности, которую я называю «хорошо лечить здоровых». (См. также традиционную ссылку про жопу).

С другой стороны, контраргумент я даже и написал сразу: «а зачем усложнять?». Усложнять, действительно, не всегда надо: например, я лечил аэробофию сам КПТ-шными техниками. Психоанализом я бы ее лечить не стал.

Аргумент же состоит в том, что человек сам не может распознать свою патологию, а специалист, работающий на поверхностном уровне, тоже не может. В результате в лучшем случае имеем как раз симптоматическую терапию.

«Проблема», разумеется, исключительно в недобросовестной рекламе: люди, работающие с поверхностными изменениями и симптомами, претендуют на универсальность и глубину, сами особо не понимая, на что они претендуют. Никто же не пишет в рекламе честно: «быстро убираем проблему, но глобально ничего не меняем».

Возникают разные подозрения, и в добросовестности, и в умственном уровне, а то и вовсе в психической структуре подобных специалистов.

Дальше: Как вы понимаете, что структурные изменения произошли?

Проективная идентификация для чайников

В теории психоанализа очень мало терминов и понятий для описания взаимодействия явлений внутреннего мира, внешней реальности и межличностных отношений. Проективная идентификация является одним из них, при этом у нас нет точного и полного описания (и понимания), что же это такое.
— Т. Огден

Проективная идентификация is a bitch.
— Д. Смирнов

Проективная идентификация — психический процесс, относимый к механизмам психологической защиты. Заключается в бессознательной попытке одного человека влиять на другого таким образом, чтобы этот другой вёл себя в соответствии с бессознательной фантазией данного человека о внутреннем мире другого. Многими исследователями не выделяется как самостоятельный процесс, а рассматривается как смесь проекции и интроекции. Впервые описан Мелани Кляйн (в ее работе «Заметки о некоторых шизоидных механизмах» вышедшей в 1946 году).

(википедия)

Давно хотел написать про проективную идентификацию и после поста в тредс, где автор пишет «я не понимаю, как один человек заставляет что-то сделать другого!» и «объясните мне, как оно работает на уровне нейрофизиологии», я сдался.

Официальное определение действительно примерно такое: проективная идентификация — это бессознательный способ влиять на другого, но как и почему эта магия работает? (А работает она огого как!)

Выделяется (например, Томасом Огденом) три шага, делай раз-два-три:

Первый шаг следует понимать в контексте желания человека избавиться от какой-то части себя (включая его внутренние объекты), потому что они либо угрожают разрушить Я или он полагает, что эти части находятся в опасности, поскольку их атакуют другие части Я, и другой становится безопасным «сейфом» для них.

На втором этапе автор проекции оказывает давление на реципиента, чтобы он «вписался» в проекцию и начал вести себя в полном соответствии с диктуемой бессознательной фантазией. Давление может быть не воображаемым, а вполне реальным – через взаимодействие.

На третьем этапе реципиент частично переживает себя таким, как ему предписывает бессознательная фантазия.

Но все равно не понятно, давайте разбираться «простыми словами».

Первый шаг — это «проекция с отщеплением». Так, обещал же простыми словами.

Идея «проекции» затаскана, «проецировать плохо» и «психологическая защита», да вообще лучшая оборона — обвинить человека в проекции.

Проекция — это вообще то, как мы воспринимаем мир: основываясь на прошлом опыте.

Мы проецируем всегда, вопрос лишь в том, насколько мы уверены в собственном бреде и способны воспринимать другую (новую) информацию, «видеть человека». В проекциях страшна необратимость, когда мы не способны.

ПИ — это низкоуровневая психологическая защита, простыми словами, ПИ чаще «используют» нарушенные люди, поэтому есть все шансы, что они не способны «продраться» через свои проекции.

(Это важно, потому что один из факторов, дающих ПИ такую силу — это безоговорочная уверенность одной из сторон, что «это все правда», напомню, что ПИ это «бессознательный способ влиять на другого», а не манипуляция).

Отщепление — тоже очень «низкоуровневая» штука.

«Первый шаг следует понимать в контексте желания человека избавиться от какой-то части себя (включая его внутренние объекты)».

Например, так: человек при встрече может посчитать вас строгим суровым дядькой, потому что «видит в вас отца» (напомню, что перенос — это частный случай проекции).

Это одновременно и проекция «отца», и строгий суровый дядька внутри него, «внутренний критик», внутренний объект, который хочет стать внешним и поэтому проецируется на вас.

Иногда это прям реальное «отщепление». Например, клиент говорит: «Я-то абсолютно уверен, что я прекрасен, но подозреваю, что люди подумают, что я ужасен». Разумеется, если бы он был «абсолютно уверен», то ему не пришлось бы бояться мнения каких-то людей, вместо этого он отщепляет свою недовольную часть и помещает ее в них.

Второй шаг — «давление на реципиента, чтобы он «вписался» в проекцию» и третий — ощущение реципиента себя таким.

Главный вопрос — «как они это делают?». На это у меня есть несколько идей.

Во-первых, «адекватные люди» ведут себя адекватно ситуации.

Если на человека наехать, то он скорее всего наедет в ответ...

— Если драка неизбежна, то надо бить первым.
— Как узнать, что драка неизбежна?
— Если бить первым, то драка неизбежна.

...после чего можно ему сказать «ну ты чего такой нервный, я же пошутил».

А если на него наехать немножко? На этом основана, например, «стратегия» некоторых мазохисток: они медленно и очень аккуратно (и, опять-таки, бессознательно) доводят своих партнеров так, что к каждому конкретному поступку и не придерешься, уж до того он мелкий. Рано или поздно партнер срывается, и его обвиняют в том, что он агрессор и абузер, и можно наконец получать моральное удовольствие от своего великомученичества.

Человек находится во власти архетипов, и даже заезженный «треугольник Карпмана», описанный в статье 1968 года с названием «Fairy Tales and Script Drama Analysis» об этом: что есть комплиментарные роли, прописанные в виде скриптов в коллективном бессознательном и сказках.

(Видел пост в том же тредс, что «треугольник Карпмана» не подтвержден научными исследованиями, хотя он буквально исследование сказок).

Поэтому человек часто действует типично в типичных ситуациях, «вижу жертву — стал спасателем», а люди, «использующие» ПИ эти типичные ситуации создают.

Во-вторых, проекции всегда имеют основу.

Не помню, у кого я видел эту простую и прекрасную мысль, но ее можно выразить также, как «в каждом человеке есть всё». В этом плане люди, «использующие» ПИ, в какой-то степени «соблазняют» человека. Начиная от классических случаев, когда гиперсексуальные (из-за сексуальных травм) клиентки буквально соблазняют терапевта (а он соблазняется, потому что в нем есть «мужское»), чтобы потом оказаться насильником и заканчивая, например, историей, как мудрый правитель в далекой стране совершенно случайно окружил себя подхалимами и у него развилась стойкая мания величия, известной также, как «власть развращает».

Тут (не как пример развращения властью) стоит привести классический случай из моей практики. Случай меня позорит, поэтому можно, и он слишком хорош, чтобы не поделиться.

У меня было две терапевтические группы, которые шли в один день с разницей в несколько часов. На группах была договоренность записывать аудио встреч, первая группа находила их довольно полезными, вторая группа тоже решила попробовать.

В один день я по ошибке отправил запись второй группы в первую, просто техническая ошибка, ткнул не туда мышкой. Сообразил я довольно быстро, файл удалил и отправил правильный.

Один участник это заметил и проделал определенную работу, чтобы этот файл себе добыть. Он опросил других участников, сохранил ли кто, оказалось, что один из членов группы успел-таки сохранить, но, поняв, что это ошибка, слушать не стал. Участник выпросил этот файл себе.

Прослушав файл, он на следующей группе поднял вопрос о нарушении приватности, отсутствия доверия ко мне, непрофессиональности меня как терапевта, и так далее.

Разумеется, любой терапевт переживает о том, насколько он хорош, даже такой великий гений, как я, и ошибка действительно была. В этом плане «проекции всегда имеют почву», и проективной идентификации есть, за что зацепиться.

Мне стало и стыдно, и неловко, и грустно, и больно, и я пошел собирать вещи, чтобы выйти из профессии, но я-то калач тертый и быстро выкрутился. Нарушение приватности произошло только потому, что участник, который обвиняет меня в нарушении приватности, прослушал запись.

Я не говорю о «технических формальностях», скорее, о чувствах.

Участник ничего плохого в том, что он прослушал запись, не видел, и не чувствовал, например, стыда (я не говорю, что должен), но чувствовал и активно выражал, что это терапевт плохой.

Это прекрасный пример проективной идентификации, когда есть «желание человека избавиться от какой-то части себя» — те чувства, которые он мог бы чувствовать, он «передал» мне, и мне пришлось их чувствовать.

В чем разница? У меня, естественно, были свои чувства по этому поводу, но не такой силы, чтобы линчевать меня, и тут важно не запутаться.

В-третьих, «люди верят людям».

На этом принципе основан так называемый «газлайтинг». Но, как я писал выше, ПИ — это не манипуляция, человек искренне «верит» в то, что его картина реальности правдива. Но и газлайтинг и ПИ «используют» люди примерно одной организации, злой умысел (и вообще осозанный умысел) еще надо доказать, поэтому да, часто это никакой не газлайтинг, а она, родимая.

Здесь можно привести какой-нибудь выдуманный пример про «пограничную» девушку, которая регулярно устраивает эмоциональные обсуждения с партнером того, что он сделал не так.

Там есть то, что я называю «эмоциональной правдой»: часто партнер действительно сделал что-то не оптимальное, и чувствует какую-то вину, но эмоциональная правда «пограничного» человека состоит в том, что это не просто «что-то не то», а Самая Ужасная Вещь на Свете.

Выходит, ощущения партнера, что он действительно что-то натворил, соотносятся с эмоциональной реакцией, и противоречие только в масштабах. Тут легко поверить партнеру, «раз она говорит, что это катастрофа, то это катастрофа».

В-четверых, когда ПИ срабатывает, она срабатывает.

Хотя иногда выглядит как сложная «многоходовочка», скорее, ПИ «бьет» широким фронтом и рано или поздно что-то срабатывает и выстраивается в цепочку.

Например, терапевт, совсем не склонный к морализаторству и советам, по доброте душевой сдается под натиском просьб клиента сказать, что же ему делать. И «дает совет». Клиент слушает и начинает, ну, например, перечить. У терапевта включается в целом нормальная человеческая реакция: он просто расстраивается, что его не слушают. И вот уже образ завершен: терапевт говорит, что надо делать и давит — совсем, как отец! Деспот, насильник.

В-пятых, мы недооцениваем (и плохо понимаем) бессознательные и невербальные послания.

В психоанализе описаны всякие интересные случаи, типа таких: у ребенка был умерший брат, о котором ничего никогда не говорили в семье, при этом у ребенка были странные ощущения, может быть симптомы, может быть, мучали кошмары. Когда он узнал тайну, то есть тайна перестала быть тайной, все прошло. Как ему это «передалось» от родителей, если тайна это тайна? Да кто знает!

Так, сложный пример. Можно по-другому: когда ребенка не любят, ему можно не говорить, что его не любят, «он сам все поймет». И, если повезет, станет проблемным ребенком, которого сложно любить.

Да, кстати, детдомовские и приемные дети — просто прекрасный (ужасный, но иллюстративный) материал для проективной идентификации. В самом простом варианте они не верят, что их любят, поэтому ведут так, чтобы это подтвердить, а любой, даже самый идеальный родитель, рано или поздно срывается.

В более сложном — как в примере про умершего брата, приемный ребенок может и не знать, что он приемный, но если в семье есть еще и родной, то приемный будет что-то улавливать.

I was raised as an only child. It really annoyed my sister.

Таким образом, проективная идентификация — это ситуация, когда человек совершенно искренне ведет себя в соответствии со своими фантазиями, а его партнер ему невольно «подыгрывает», не отдавая себе отчета в том, как он в это вляпался.

Звучит понятно и просто, но нет. Вообще, стоит помнить, что ПИ «придумала» Кляйн, которая занималась «детским» психоанализом, и вот эти все «магические» штуки — это способы, с помощью которых дети, которые еще не умеют говорить, общаются с матерью. А потом это становятся способами, с помощью которых взрослые люди, которые не могут говорить, «общаются» с другими людьми.

Но мы выходим из зоны для чайников, в терапии (повторюсь) ПИ часто рассматривается как акт (довербальной) коммуникации, который еще надо расшифровать (см. также Acting out) и вернуть обратно, а в обычной жизни это скорее «вляпался в неведомое дерьмо», типа восьми лет созависимых отношений, после которых почему-то чувствуешь себя мусорной корзиной.

На этой радостной ноте и закончим.

💩