терапия
Сейчас этот блог в основном про психотерапию.
как правильно
Слушайте меня, я вас научу правильно жить.
психология
Буржуазная лже-наука, пытающаяся выявить закономерности в людях.
практика
Случаи и выводы из психотерапевтической практики.
кино
Фильмы и сериалы.
книги
Это как кино, но только на бумаге.
nutshells
«В двух словах», обо всем.
дорогой дневник
Записи из жизни (скорее всего, не интересные).
беллетристика
Мои литературные произведения и идеи.
духовный рост
Когда физический рост кончается, начинается этот.
дивинация
Как предсказывать будущее.
половой вопрос
Про секс и сексуальность.
заяижопа
Творческий дуэт с моей женой.
магия
«Магическое — другое название психического».
Карл Юнг
игровой дизайн
Раньше я делал игры.
игры
Компьютерные игры.
язык
Слова там всякие.
людишки
Уменьшительно-ласкательно и с любовью.
культ личности
Про великих людей (то есть, в основном про меня).
hwyd
Уникальная Система Прививания Привычек.
буклет
я
идеи
блоги
spectator.ru
дети
wow
вебдев
музыка
контент
программирование
религия
дейтинг
диалоги
яндекс
кулинария
coub
fitness
символы
йога
шаманизм
tiny
ребенок
backward2 forward3

Когнитивно-поведенческая терапия (идеология)

6 месяцев назад в категории буклет

Самость, личность, свобода, творчество — это только объяснительные фикции, используемые в тех случаях, когда нет рационального, позитивного объяснения поведения, или неизвестна структура подкрепления этого поведения.
— Беррес Фредерик Скиннер

Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии.
— Аарон Бек

Б. Ф. Скиннер является видным деятелем бихевиоризма — даже «радикального бихевиоризма». Это гениальное направление человеческой мысли говорит о том, что поведение крысы, голубя и человека детерминировано внешней средой, и подкрепляя это поведение, можно добиться чего угодно. Иными словами, поведение можно дрессировать. И это все правда.

Радикальный бихевиоризм все сводит только к этому и утверждает, что ничего больше нет. Тут я не скажу лучше Бьюдженталя:

Большой угрозой для человека являются навязываемые нам взгляды бихевиористов, но не потому, что они ошибочны. Господство действительно ошибочных взглядов на природу человека было бы относительно коротким. Нет, опасность не в том, что Скиннер и его коллеги ошибаются, а в том, что они правы. Они правы, но их правота умышленно односторонняя и разрушительная.

Голубей можно научить ударять по шарику для пинг-понга, чтобы этот шарик прыгал туда-сюда по маленькому столику. Скиннер это сделал. То, что не понимает Скиннер и упускают из виду популярные издания, сообщающие о его работе: Скиннер не научил и не может научить голубей играть в пинг-понг. Скиннер добился только того, что превратил голубей в маленькие машины, ударяющие по мячу. Однако голуби могут играть, но, разумеется не столь механическим и искусственным способом.

Человека можно низвести до уровня белой крысы или голубя. Человека можно превратить в машину. Редуцированный образ человека можно использовать, чтобы им управлять, как это хочет сделать Скиннер. Но останется ли человек человеком, если превратить его в голубя, гоняющего мячик для пинг-понга?

Когда я думаю о том виде психотерапии, который больше всего поглощает меня сейчас, я обнаруживаю, что пользуюсь словами, которые звучат непривычно в таком контексте: я в основном занят работой с теми пациентами, которые разрешают мне разделить с ними поиски бога в самих себе. (Для тех, кто до сих пор воспринимает слово «бог» как препятствие, можно заменить его словом «творчество» (креативность), но значения этих слов не до конца совпадают, во всяком случае, для меня.)

Джеймс Бьюдженталь, «Наука быть живым (диалоги между терапевтом и пациентами в гуманистической терапии)».

Но нет же никакой свободы, личности и творчества, это просто фикция. В книге Beyond Freedom and Dignity Скиннер пишет про «ценности», глава так и называется: «ценности», в кавычках.

Ценностей тоже никаких нет (какие могут быть ценности у машин). В этой же книге Скиннер мечтает о прекрасном будущем, в котором путем правильной дрессировки можно убрать «нежелательные явления», типа алкоголизма и гомосексуализма и выращивать всех, как нормальных английских джентельменов с помощью правильных поощрений и наказаний. Но простите, это же ценности. Это ценности Скиннера (как легко догадаться, довольно консервативные).

На этом месте мне обычно оппонируют, что Скиннер просто отморозок, к тому же бихевиоризм — это одно, а когнитивно-поведенческая терапия (сognitive behavior therapy) — совсем другое. (И там и там — бихевиоризм, просто во втором случае он переведен, как «поведение»).

Отцом же КПТ считается Аарон Бек, дадим ему слово:

Основываясь на своих клинических наблюдениях: и результатах некоторых системных клинических исследований и экспериментов, я предположил, что в основе таких психиатрических нарушений, как депрессия и тревожность, лежит расстройство мышления. Речь идет о систематических искажениях интерпретаций пациентом своего жизненного опыта. Обратив внимание пациента на эти искажения и предложив ему альтернативы — то есть более вероятные объяснения травмирующих его ситуаций, — я обнаружил, что таким образом добиваюсь почти немедленного ослабления симптомов расстройства. Для предупреждения рецидивов я обучал пациентов применению этих когнитивных навыков в повседневной жизни. Оказалось, что решение актуальных проблем пациента в плоскости «здесь и сейчас» приводит к почти полному избавлению от симптомов в течение 10-14 недель. Дальнейшие клинические исследования, проведенные моей исследовательской группой и другими клиницистами, подтвердили эффективность когнитивной терапии в лечении депрессивных, тревожных и панических расстройств.

Например, в депрессии человеку нехорошо, он не может ничего делать, начинает думать о себе плохо, ему становится опять еще хуже, он может сделать еще меньше, начинает думать о себе еще хуже. Ему предлагается так не думать. Нет, я не шучу.

Клиенту объясняется когнитивная модель, объясняется, что у него есть «автоматические мысли» и «глубинные убеждения», которые не соответствуют реальности, предлагается такие мысли отслеживать и прекращать.

Т: Последний пункт нашей повестки дня — ваш диагноз. Обследование показало, что вы, как и многие пациенты, с которыми мне доводилось работать, страдаете депрессией и у вас повышена тревожность. Я думаю, что смогу по­мочь вам и ваше состояние улучшится. О чем вы думаете сейчас?
П: Наверное, вы считаете меня сумасшедшей.
Т: Ничего подобного. У вас довольно распространенное заболевание, или расстройство, которое называется депрессией. С проблемами, похожими на ваши, сталкивались большинство моих пациентов. Но постойте-ка! Это же замечательная автоматическая мысль: «Вы считаете меня сумасшедшей». Что изменилось, когда вы поняли, что это неправда?
П: Мне стало легче.
Т: Значит, исправление мыслей действительно вам помогло. В качестве домашнего задания постарайтесь выявить другие мысли, подобные этой, и запишите их, а на следующей сессии мы их обсудим.
П: Хорошо.

Джудит Бек, «Когнитивная терапия. Полное руководство»

С одной стороны, это все снова правда. В буддистской традиции есть метафора ума-обезьяны[1], которая примерно на несколько тысяч лет старше Бека. В обычном состоянии человеческий ум совершенно не дисциплинирован и мысли думают себя сами. Путем тренировок (медитаций) можно навести там если не «порядок», то «спокойствие». КПТ изобрел убогую версию буддизма! И действительно, сейчас КПТ очень интересуется mindfulness (секулярными буддистскими практиками), пытаясь как-то их интегрировать, но об этом — в следующей главе.

К плюсам КПТ можно отнести то, что современный человек обладает минимальным уровнем гигиены ума и психологической грамотности, поэтому любая работа в этом направлении дает заметные плоды. Кроме того, «у каждого человека есть душонка, но не у каждого есть душа», поэтому «стрелять из пушки по воробьям» не всегда необходимо. Психоанализ нужен не всем. Скажем, фобии прекрасно лечатся экспозиционной терапией[2], «лечатся» в смысле убирания симптомов, но ничего большего людям обычно и не требуется.

К другим плюсам КПТ относится то, что в современном нарциссическом мире, ориентированном на результат и эффективность, мессидж КПТ понятен и приятен (но не факт, что правдив — как и все нарциссическое).

Контраргументация состоит в том, что человек все-таки чуть сложнее голубя и симптом является выражением чего-то глубинного. Например, мой страх самолетов напрямую связан со страхом смерти, и я смог его сам облегчить, применяя эти простые КПТ-трюки, при этом терапевт мне был не нужен. Страх смерти, естественно, остался, но и пусть лежит. Однако, если с ним не разобраться, он вылезет в другом месте — но работа КПТ уже сделана, официально я здоров: у меня нет аэрофобии.

Любая терапия, не затрагивающая проблемы души, в конечном счете обязательно окажется поверхностной независимо от того, какое облегчение она приносит сначала. Юнг полагал, что невроз «в конечном счете следует понимать как страдания души, не раскрывшей своего смысла». Заметим, что он указывал не на страдание, а лишь на ощущение бессмысленности жизни, от которого невроз становится защитой. Вместе с тем Юнг считал невроз «мнимым страданием». Аутентичное страдание — это адекватная реакция на столкновение с острыми гранями бытия. В таком случае цель терапии заключается не в устранении страдания, а в его преодолении с целью достижения углубленного и расширенного сознания, способного поддерживать полярность болезненных противоположностей.
Джеймс Холлис

Наибольшие проблемы у терапевтов других школ вызывает позиционирование КПТ: ее рекламируют, как единственный научно проверенный краткосрочный метод с доказанной эффективностью, и тут есть большой подлог. Например, как написано выше, пропадание симптома — вещь прекрасная и измеримая, но человек больше, чем симптом[3]. Во-вторых, в КПТ все-таки есть такая вещь, как «рецидивы» и «повторные обращения». Они считаются отдельно. Клиент прошел курс и ему, естественно, помогло. Если он обратился во второй раз, это не учитывается в сроках.

«Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено».
Аарон Бек.

Краткосрочная эффективность не удивительна, отзывы «вы маг и волшебник, помогло с первого сеанса» есть у всех психологов, люди действительно обычно испытывают облегчение в начале терапии. На этом лечение в КПТ считается законченным.

Огромную лепту вносят на Западе страховые компании: им очень выгодно платить за понятную и недорогую услугу, оплачивать кому-то пять лет психоанализа дураков нет. Клиентам тоже удобно: есть диагноз — есть простой путь лечения.

В основном, если верить заголовкам в западной же прессе, борьба добра до злом происходит по линии «КПТ против психоанализа», и я нахожу это очень ироничным. Дело в том, что Бек имеет психоаналитическое образование и имел психоаналитическую практику, но на определенном этапе ему просто не понравилось, что психоанализ не дает результатов, и он придумал свой метод, который дает[4]. Ничего бы этого не случилось, если бы психоанализ не был бы так строг и не боролся за свою чистоту, Бек остался бы просто посредственным психоаналитиком со своим странным методом.

Фрейд был бы счастлив, если бы нашел такой прекрасный метод — идеологически он и КПТ очень близки: и там и там есть желание исправить и найти простые решения (Фрейд, например, поначалу увлекался гипнозом).

Я уверяю пациентку, что нет никакой нужды голодать, что от того, что она плотно поела, невозможно испортить желудок, что её боли имеют своим истоком страх за то, что она ест и пьёт. Хорошо заметно, что такими объяснениями, я ничего не добился, так как когда я вскоре после этого собирался её усыпить, то гипноз впервые не удался, а по её яростному взгляду, брошенному на меня, я понял, что она находится в большом сопротивлении и что сложившаяся ситуация чрезвычайно серьёзна. Я отказался от гипноза и оповестил пациентку, что даю ей 24 часа на размышления, чтобы она наконец-то поняла, что её боли в желудке происходят только от имеющихся у неё страхов; после того как пройдут сутки, я спрошу, продолжает ли она и дальше считать, что из-за одного стакана минеральной воды и довольно скромной трапезы можно испортить свой желудок настолько, что он будет отказываться принимать пищу в течении восьми дней, и если она так и останется при своём мнении, то я попрошу её уезжать.
Йозеф Бройер, Зигмунд Фройд «Этюды об истерии»

Главная проблема — это «эффект ватрушки»: человек из анекдота покупает пять калачей и не наедается, после чего покупает ватрушку и становится сытым. «Вот дурак, надо было сразу ватрушку брать», — говорит он. Проблема наблюдается у многих терапевтов, которые имея психоаналитическое образование делают свою уникальную простую терапию, как настройку над психоанализом и предлагают ее другим терапевтам — уже без фундамента.

В интервью Беку задают смешной вопрос: какие методы психодинамический терапии можно было бы включить в КПТ, и он называет сопротивление, перенос и объектные отношения. Ну то есть, весь психоанализ. То, что можно включить в КПТ по размерам превышает само КПТ на порядки — получается суп из топора. Далее Бек говорит, что там, где ему надо работать с переносом и сопротивлением, он работает. Он знает, как это делать, он же психоаналитик. В самой же КПТ этих понятий нет, получить сертификат КПТ-терапевта можно за несколько месяцев и не иметь такого же фундамента. Надо сразу брать ватрушку.

«Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса».
Бек, «Когнитивная психотерапия расстройств личности»

Долговременное лечение? Сопротивление? Контрперенос? А это точно КПТ? Ну нет в КПТ таких понятий, вы «или крестик снимите, или трусы наденьте». КПТ же упорно делает вид, что он не является маленьким прыщиком на теле психоанализа (то же самое относится и к гештальту).

Многие вещи КПТ просто не лечит, и Бек не утверждает, что лечит, но КПТ продолжает позиционироваться, как что-то универсальное. Я бы назвал КПТ «гигиеной вербальных расстройств» — когда мы можем, например, проследить источник возникновения мыслей «я плохая» и выяснить, что так говорила мама, и маме не обязательно верить. Но есть, например, люди, получившие травму до того, как начали говорить, у них нет никаких автоматических мыслей, они просто чувствуют, что внутри есть постоянная дыра, чувство меланхолии и бессмысленности жизни, и это чувство невозможно выразить словами[5], весь мир ощущается ущербным. Такие люди рассматривают КПТ, как издевательство, хотя их состояние тоже можно называть «депрессией» и тоже пытаться лечить правильным ходом мыслей[6].

Продвигая КПТ в ключе «единственная научно проверенная терапия», ее приверженцы поступают, мягко говоря, странно. Обычно так (объявляя себя единственными) поступают всякие самобытные безумцы, авторы уникальных методов, просто опираясь на собственное величие. КПТ прикрывается наукой.

Это фуфло, научные исследования[7] говорят, что все направления терапии (магическим образом) работают с примерно одинаковой эффективностью — даже те, у которых нет «научного обоснования». Это не значит, что они лечат одни и те же проблемы и взаимозаменяемы, скорее, человек находит «свою» терапию, и она эффективна для него. В связи с этим господство (но не существование) КПТ считаю явлением в целом вредным. Другая идея — в том, что терапевты валяют дурака и все никак не могут сознаться в том, что лечит не наука, а человеческие отношения.

Марша Лайнен, создатель диалектической поведенческой терапии (DBT), что считается «третьей волной» когнитивно-поведенческой терапии пишет: «Две уникальные особенности DBT: первая — фокус на установлении очень реальных, эгалитарных отношений между терапевтом и клиентом, принимая факт, что оба человека — равноправные существа вне их ролей терапевта и клиента, вторая: обучение набору техник DBT, который помогает клиентам более эффективно управляться с их невероятно стрессовыми жизнями». (Поздравляю, гуманизм теперь считается уникальной особенностью КПТ).

В собственной практике я наблюдал, что если к клиентам относиться, как к человеческим существам, они сами изобретают собственные техники. Когда проблема становится понятной, клиенты спрашивают «и что же мне делать?», а я отвечаю «ну, и что же вам делать?» — и они придумывают себе способы тренировок навыка самостоятельно, и эти способы очень часто совпадают с уникальными техниками КПТ[8].

И, чтобы закончить на радостной ноте: анекдот. Когнитивист похвастался, что может отучить собаку ссать в тапочки простым способом: когда она будет так делать, он будет выбрасывать ее в окно. Согласно канонам анекдотов, так произошло три раза. На четвертый раз собака подумала, нагадила в тапочки и пошла выбрасываться в окно сама.

Домашнее чтение:
В.Н. Цапкин, «К новой картографии психотерапевтического поля».
Курт Воннегут, «Механическое пианино».


[1] www.chinabuddhismencyclopedia.com/en/index.php/Mind_monkey
[2] Техника КПТ, когда если ты боишься паука, тебе сначала показывают фото паука, потом запускают в комнату с пауком, потом дают погладить паука и в конце ты заводишь себе пауков, потому что всегда хотел.
[3] «Такое понимание симптома можно рассматривать в качестве общего знаменателя-универсалии — фрейдова поля, поля неофрейдизма, да и всего поля психотерапии. Это один из немногих локусов психотерапевтического пространства, по поводу которого обнаруживается удивительное единодушие и Фрейда, и Адлера, и Юнга, и Роджерса, и Перлза, и Морено и др. Например, Юнг говорил о симптомах как о пророческих символах: «Мы должны стараться не избавиться от невротического симптома, а проникнуться тем, что он означает, чему он может научить, к чему он устремлен. <…> Не мы излечиваем его, а это он исцеляет нас» (Jung, 1953—1967, p. 170). Такое единодушие психотерапевтов далеко не случайно, ведь именно эта позиция по отношению к симптому и является смыслообразующей точкой психотерапевтической практики как таковой. Kроме того, следует особо отметить, что эта позиция является не научной, а этической».
В.Н. Цапкин, «К новой картографии психотерапевтического поля».
Таким образом, КПТ не является психотерапевтической практикой, эстетически. Далее Цапкин использует термин «психокоррекция».
[4] Источник: интервью Бека. См. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy в ютубе.
[5] Брать таких людей и укачивать, как делал Винникотт, кажется хорошим выходом.
[6] «Тогда как оценка других расстройств личности с точки зрения когнитивной психотерапии сосредоточена на типах автоматических мыслей пациентов, шизоидное расстройство личности часто отмечается недостатком автоматических мыслей. Часто шизоидного пациента трудно заставить указать хотя бы на одну их них».
Шах и мат. Далее Бек («Когнитивная психотерапия расстройств личности») пишет, что шизоиды как-то не очень хорошо проходят КПТ.
[7] Подробней см. ironhead.ru/why-therapy-works
[8] Таким образом меня насильно втягивают в практику КПТ.
0
На заметку ссылаются Еще в категории

Гуманизм

Жан-Поль Сартр, этот косоглазый философ, которому всегда везло с молоденькими интеллектуалками — главным образом потому, что вся мода «экзистенциализма» пришлась на него — написал в 1946 эссе под названием «Экзистенциализм — это гуманизм», очевидно, это требовало определенного прояснения.

Осознанность (mindfulness)

Слово «осознание» может играть злую шутку, оно как будто связано со знанием и интеллектом. Есть особая игра, которую я называю «осознавашки», ей подвержены люди, увлекающиеся психологий, духовно растущие, студенты-психологи и подобные типы. Суть игры состоит в том, что человек все понимает и все про себя знает, а если не знает, то с радостью узнает («инсайт»).

Терапия здесь-и-сейчас (идеология)

Рассматривать «перенос» можно по-разному, общий принцип состоит в том, что клиент приносит в кабинет свою жизнь не только в виде рассказов о ней, но и в виде взаимодействия с терапевтом. Из этого мета-принципа возникают метафоры о терапии, как «генеральной репетиции жизни» (Ялом), о терапии, как лаборатории, где можно экспериментировать и о принципе «здесь-и-сейчас»: если разбирать отношения с терапевтом, то и другие отношения разберутся.

Перенос, контрперенос и контрконтрперенос

Перенос открыл Фрейд — примерно так же, как Ньютон открыл яблоко: он с ним столкнулся. Поначалу Фрейд считал перенос вредной помехой (как и «сопротивление»), но потом был вынужден признать, что вещь это полезная: стоит только клиенту втолковать перенос, как тот увидит что-то неосознаваемое ранее.

Объектные отношения (идеология)

Идеологически с «приходом» этой школы поменялось очень многое — но не из-за идеи объектов, а из-за фокуса внимания на раннем детском развитии. К клиенту стали впервые относиться, как к ребенку. (Если задуматься, то до этого психоанализ относился к пациентам, как ко взрослым людям).

Объектные отношения

«Все мы родом из детства» — когда я слышу это фразу, моя рука тянется поскорей натянуть на автора кислородную маску. Вся современная массовая терапия находится под влиянием британской школы объектных отношений (и более того, вся теоретическая база современной терапии — психоаналитическая).

Шаманизм, синхрония прочие чудеса

Хочется объединить несколько плохо объединяемых кусочков и подчистить «юнгианские» хвосты.