Катартическое лечение и невротический конфликт

«Интерес Фрейда к собственной психике, его наблюдения в период увлечения кокаином, переросшие в продолжительный анализ, знаменуют собой начало глубинной психологии».
Джеймс Хиллман, «Миф анализа»

Итак, у нас есть пациент, страдающий от симптома, который не понятно, как лечить, так как с медицинской точки зрения все нормально, рука болит «просто так» (это только потом выясняется, что пациент ей мастурбирует). По сути, это то, что называется сейчас словом «психосоматика», но тогда таких слов даже не было.

Сначала Фрейд «лечил» припарками, как было тогда принято: применял электростимуляцию, водолечение, массаж — все должно было просто облегчить симптом.

Неудовлетворенный результатами, он начал использовать гипноз в декабре 1887, очевидно, пытаясь подавить симптомы пациента. В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые использовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал пациентку и приказывал ей рассказать о происхождении каждого из ее симптомов. Он настойчиво спрашивал что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отвечала серией воспоминаний, что сопровождалось сильным аффектом. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла эти воспоминания.
Ральф Р. Гринсон, «Практика и техника психоанализа».

Фрейд начал использовать гипноз для того, чтобы клиент «просто перестал», но потом опытным путем выяснил, что симптом связан с сильными эмоциями, и если дать этим эмоциям выйти, то наступает облегчение.

Это можно рассматривать в качестве первой гипотезы, как может работать терапия — «дать человеку выговориться». Несмотря на ее примитивность, она жива до сих пор — как-то я читал интервью с одним современным терапевтом^[1], в котором она сообщала, что в клиентах за неделю накапливается эмоциональный мусор, и надо регулярно «прочищать трубы», в этом задача терапевта и состоит. (Саморегуляция? Нет, не слышали). В этой метафоре терапевт выполняет роль сантехника (удаляет засоры) или унитаза (помогает облегчаться).

Более того, и гипнотерапия существует до сих пор примерно с тем же обоснованием: дескать, у клиента было какое-то Очень Плохое Событие, которое он забыл, и если его вспомнить и перепрожить, то жизнь начнется совсем другая^[2].

В 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов ограниченна, и встал перед выбором: либо отказаться от катартического лечения, либо попытаться делать это без сомнамбулической стадии (Breuer and Freud, 1893 — 95). Объясняя свой подход, он напомнил, как Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить события просто путем внушения (с. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имеет для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы заставить их сообщить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появиться.
Ральф Р. Гринсон, «Практика и техника психоанализа».

Видна работа мастера, конечно. Стало очевидно, что какие-то вещи клиент «не помнит» в нормальном состоянии — или делает вид, что не помнит. «Забытые» воспоминания должны где-то хранится, что привело к идее бессознательного и вытеснения (механизма «забывания», который более правильно назвать «несознавашки^[3]»).

Постепенно Фрейд обнаружил — опять-таки, на практике — что если на клиентов не давить (особенно на лоб), то они рано или поздно что-то расскажут сами, более того, описан случай, когда клиентка специально попросила Фрейда просто заткнуться и не перебивать. «Ага!», — подумал Зигмунд и изобрел «метод свободных ассоциаций».

«Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как он сам сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых отвлекающих ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит «разрешить ему войти» в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, бессвязно, наугад».
Зигмунд Фрейд

Идея, конечно, в том, что никакого «наугад» не бывает, человек просто не способен на «бессвязную» деятельность, он так или иначе делает выбор, о чем говорить, даже если этот выбор неосознанный.

В ответ терапевт сообщает «интерпретации» — свои наблюдения за этой связностью: «вы сейчас говорите об этом и этом», терапевт вяжет.

Терапевт вяжет, пишет в свою книжечку и выводит теории. Ирвин Ялом, величайший если не терапевт, то терапевтический публицист современности, пишет (в «Экзистенциальной терапии»):

В конце концов, все они (объяснения) основаны на воображаемых структурах «как будто». Все они говорят: «Вы ведете себя (или чувствуете себя) так, как будто то то и то то истинно». Супер Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные «я», система самоуважения; система «я» и диссоциированная система, мужской протест; Эго состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. Концепция воли составляет центральный организующий принцип для этих разнообразных объяснительных систем. Все они действуют по одному и тому же механизму: эффективны в той мере, в какой допускают ощущение личного контроля и таким образом вдохновляют дремлющую волю.

Теории нужны, как опора, а не как средство описания «правды» — это в какой-то степени снимает обвинения в том, что теории психоанализа «не научны»: они нужны не для этого.

Как так выходит, что у клиента время от времени случаются эпизоды, который он пытается забыть? Зачем ему их забывать? Зачем ему что-то «вытеснять» в «бессознательное»?
Для объяснения этого Фрейд придумывает психодинамическую модель личности и психосексуальную теорию.

Психодинамическая модель утверждает, что в психике есть несколько разных сил, которые находятся в противоречивых динамических отношениях друг с другом. Как может быть по-другому? Может быть, например, «картографическая» модель: «здесь у нас живут драконы», или «а вот здесь^[4] у нас находится центр речи».

Фрейд делит психику на три части: ид, эго и супер-эго, и эта теория, несмотря на ее гениальность, довольно проста — особенно, если ее упростить!

Ид — это «животное начало», обуревающие человека страсти, «хаос, котел, полный бурлящими возбуждениями». В оригинале у Фрейда — просто «оно», выбор слов понятен и характеризует отношение, как к чему-то пугающему и не понятному — смотри фильмы IT и the Thing (и это только частично шутка).

Эго — это примерно то же самое, что «я».^[5]

Супер-эго — это не что-то суперское, а просто стоящее сверху, в оригинале — uber-ich. Читатель должен знать uber не только по сервису такси, но и, например, из фразы «Deutschland über alles» — «Германия превыше всего».

Сверху, по мнению Фрейда, стоит мораль и общественные устои, которым человек должен соответствовать, чтобы жить в обществе. Есть животное, которое тренируется обществом. Между этим животным и обществом есть прослойка, на которую все ужасы удержания себя и валятся, эта прослойка называется «я».

Ничего не напоминает? Примерно за 40 лет до этого (в 1883 году) другой видный знаток человеческих душ предложил следующую схему — обезьяна (Affe), человек (Mensch) и сверхчеловек (Übermensch). Схемы почти одинаковые, однако ж Über-ich против Übermensch — великая разница.

Схема Фрейда, конечно же, гениальна, потому что описывает происхождение невроза: «Я является «несчастным существом», подверженным опасностям не с двух, а с трех сторон, поскольку ему угрожают Оно, Сверх-Я и внешний мир».

В моем шуточном определении, главный конфликт невротика — это «очень хочется, только мамка (супер-эго) заругает», а невротики вообще — это «хорошо воспитанные люди». Невроз — это конфликт, вида «хочется, но нельзя» и невротики составляют хлеб с маслом терапевтической практики, работать с ними легко и приятно, достаточно гладить их по головке и говорить «можно!».

Идея «внутренних конфликтов» оказалось такой привлекательной в силу своей понятности, что далее стала использоваться везде.

Так, например, Эрик Берн, являющийся для многих gateway-другом в мир книг популярной психологии, выделил три сущности которые, разумеется, никак не связаны с идеей Фрейда, потому что они не являются частью психики, а являются «состояниями Я», которые называются так:
Ребенок (Ид), Взрослый (Эго) и Родитель (Супер-эго).

Я же сказал, не связаны! Ребенок неуправляем, взрослый пытается этим что-то сделать, а Родитель — это общественные установки о том, как правильно. Ничего общего.

Берн даже родил собственный «трансакционный анализ», целиком построенный на взаимодействии этих трех сущностей. (Что меня всегда восхищало в людях, так это умение выдоить из одной простой идеи серию книг и собственное направление).

Снизив градус иронии, можно сказать, что в целом трансакционный анализ несет позитивную идею о том, что человек может управлять своими состояниями, а не обречен всю жизнь жить зажатым под страхом Ида.

Другой видный деятель, Фредерик Перлз выкинул из идеи конфликта все лишнее и оставил только «собаку снизу» и «собаку сверху» (Topdog vs. Underdog). Собака сверху обижает собаку снизу. Как легко заметно, от метафоры выше-ниже никуда не деться, просто состав животных меняется^[6].

Где-то там же находятся идеи из поп-психологии о «внутреннем критике», «внутреннем ребенке» и прочих сущностях (хотя они уже ближе к объектным отношениям). Идеи тоже в целом позитивные, так как несут практическую ценность: как только мы называем что-то «внутренним ребенком», оно обретает название, и с ним можно работать. При условии, что хотя бы один из пары клиент-терапевт понимает, что «на самом деле» внутри тебя никаких маленьких людей нет (см. аргумент гомункула).

Отсюда выводится следующая идея работы терапии: у человека между его разными «частями» есть конфликт, который человек «заметает под ковер» — прячет в бессознательное. Этот конфликт является источником постоянного напряжения (и непонятных симптомов), и если вскрыть этот конфликт, «довести до осознания», то напряжение пропадет.

Терапия — разговорная практика

Когда мне было десять лет^[1], в Советском Союзе появились первые доступные персональные компьютеры — ZX Spectrum. Отец пообещал мне купить такой, при условии, что я сначала научусь программировать.

Дядя помог: он арендовал у друга компьютер на лето и нашел книгу по программированию. Все, что я знал до этого, было короткой историей про папину учебу, компьютеры размером с комнату и перфокарты, и звучало это довольно пугающе. Начав читать книгу, я почти сразу получил то, что называется «инстайт»: «программирование — это когда ты говоришь компьютеру, что делать».

Это озарение поменяло все: из совершенно таинственного и неведомого занятия программирование стало понятным по сути, оставались только частности. После этого я не «учил» программировать, а все «разворачивалось» передо мной: с компьютером можно в любой момент было вступить в диалог, что-то ввести и посмотреть, что получится. Ход мыслей создателей языка программирования все равно был человеческим, и его можно было воспроизвести: когда я дошел до того, что мне надо было попросить компьютер повторить одно действие многократно, я подумал «ну наверняка же должна быть команда «повторить это», не писать же десять раз», заглянул в книгу и нашел ее.

Психотерапия, с другой стороны — это диалог уже с человеком, разговорная практика. Ее не получается уложить в простую формулу, типа «говорить человеку, что делать»^[2], но формулировку «один человек говорит с другим для того, чтобы...» можно использовать для описания разных школ терапии, у каждой из них своя мотивация, свое «чтобы».

Нам никуда не отвертеться от Фрейда: первым разговаривать с пациентами в рамках сначала психиатрического лечения придумал он, после чего психоанализ «развернулся» перед ним, как новая дисциплина, и вся современная психотерапия вышла их психоанализа (нравится ей это или нет). До этого с «душевнобольными» не разговаривали, и вообще не очень понятно, чем занималась психиатрия: не изобрели не только антидепрессанты, но даже такие гуманные процедуры, как лоботомию и электрошок (но уже вот-вот).

Рональд Дэвид Лэйнг, известный «антипсихиатр»^[3] описывал, что примерно в те времена^[4] больных просто изолировали в психушку, чтобы глаза не мозолили, потому что никто не знал, как их лечить.

Здесь же можно разделить три «психа»: психиатрия является медициной и лечит медицинские и около-медицинские заболевания психики, психология изучает статистику, пытаясь зачем-то быть настоящей наукой^[5] с научными методами, психотерапия изучает единичные случаи: «все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему». Как так вышло, надеюсь, станет понятно дальше, но это деление не только функциональное, но еще и идеологическое^[6].

Жанр психиатрической или психологической консультации является просто актом передачи знаний, «эксперт говорит с не-экспертом для того, чтобы сообщить ему подробности его болезни», а лечение происходит каким-то другим способом, в случае психиатрии, очевидно, таблетками, в случае с психологией как и от чего лечат знания и вовсе не понятно. (Впрочем, есть такая вещь, как «тренинги» и прочий КПТ, они тренируют навыки).

Психотерапия же «лечит» разговорами. Но как?

[1] Это — не та книга, в которой автор без конца рассказывает истории о себе, потерпите.
[2] Для этого есть родители.
[3] Антипсихиатрия — это движение психиатров (то есть, это не «антипрививочники»), которое утверждает, что современная психиатрия — это форма насилия, и что большая часть того, что называется «психической болезнью» является просто отклонением от нормы, которое на нравится обществу. См. например «Миф душевной болезни» Томаса Саса.
[4] На самом деле это было позднее, но тренд все тот же.
[5] «Мы не стоим перед фактом смены одних учений о душе другими (по содержанию и характеру), а перед фактом совершенного устранения учений о душе... Прекрасное обозначение «психология» — учение о душе — было незаконно похищено и использовано как титул для совсем иной научной области».
Семён Людвигович Франк, «Душа человека», 1918
[6] На эту тему у меня была шутка про английские артикли: психология изучает человека, a man, психотерапия — человека, the man, то есть — человека вообще и конкретного человека. Первая дисциплина, таким образом — a shit, вторая — the shit.