Бей бихевиористов-когнитивистов!
Известный американский психотерапевт Аарон Бек предположил, что депрессия — результат неосознаваемого внутреннего диалога, в котором встречаются специфические утверждения, портящие больному настроение. И если эти утверждения заменить на более реалистичные, настроение исправится. Сейчас эта модальность получила название когнитивно-бихевиоральной психотерапии, и является наиболее доказательным и признанным страховыми компаниями методом борьбы с депрессией.(откуда-то из интернетов)
«Портящие больному настроение». Прекрасно, прекрасно. Вот за это я и люблю пишущих терапевтов — все видно из слов, если умеешь смотреть слова, конечно.
Сегодня открою The Great Book of Grudges и напишу о когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
«Нормальные» (то есть, «симпатичные мне») терапевты ее не любят.
Бьюдженталь и гуманисты не любят бихевиористов за то, что они слишком упрощают человека (и человеку это обидно).
У «глубинных» терапевтов аргументация примерно такая: «Ну вот, только мы захотели поработать в свое удовольствие, как нас поджимают по срокам и деньгам». Если бы я их не любил, то можно было бы подумать, что они себя выгораживают.
На самом-то деле они имеют ввиду что-то типа «из-за того, что страховые компании всегда пытаются сэкономить, настоящая терапия, которая является делом белых богатых невротиков, будет переживать тяжелые времена».
Шучу, шучу.
Любая терапия, не затрагивающая проблемы души, в конечном счете обязательно окажется поверхностной независимо от того, какое облегчение она приносит сначала.
Юнг полагал, что невроз «в конечном счете следует понимать как страдания души, не раскрывшей своего смысла». Заметим, что он указывал не на страдание, а лишь на ощущение бессмысленности жизни, от которого невроз становится защитой. Вместе с тем Юнг считал невроз «мнимым страданием». Аутентичное страдание — это адекватная реакция на столкновение с острыми гранями бытия. В таком случае цель терапии заключается не в устранении страдания, а в его преодолении с целью достижения углубленного и расширенного сознания, способного поддерживать полярность болезненных противоположностей.Джеймс Холлис
Вспоминая мою первую терапию: терапевт был настоящим психоаналитиком, а я использовал приемы когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Давал сам себе задания. Придумывал упражнения. И сочинял игры.
Но! Но! Если бы мне эти упражнения, задания или игры давал терапевт, знаете что я бы с ним сделал?
Говоря простым языком, «Я не знаю, как вы работаете с сопротивлением, господа кг-бх?».
Однажды клиент замучил меня вопросами, типа «и что же делать?». Я долго держался, а потом сказал: «ОК, хорошо! Вот тебе очень простое задание».
Следующие пару месяцев я вел себя, как сука, постоянно напоминая ему о задании, которое он, конечно же, не делал.
Сопротивление!
Вообще, мне кажется, на сопротивлении половина психоанализа построена. Вторая половина — на переносе. Весь психоанализ сводится к тому, что психоаналитик намекает (сопротивление) клиенту на то, что он ему не папа и не мама (перенос).
Это шутка.
Выясняя, почему клиент не делает такое простое задание (и что он при этом чувствует), мы хорошо с ним продвинулись... в выяснениях.
Это — встречные претензии кг-бх в сторону других школ. «Ну ок, повыясняли, а делать кто будет?».
Я уже писал, что кг-бх хотят пропустить (или минимизировать) «копания» и перейти сразу к правильным действиям. Чтобы у «больного» поскорее «не портилось настроение».
На это у меня есть контраргумент: «Клиент — не идиот». Когда человек поймет свою текущую ситуацию, он вполне в состоянии придумать схему действий сам.
У меня, впрочем, есть гипотеза, как кг-бх обходят сопротивление. Они просто пишут у себя на сайтах что-то типа «я не работаю с людьми, которые не хотят ничего делать». Сразу валят всю ответственность на клиентов. И правильно делают, кстати. Но этим самым они отрезают большой кусок безответственных клиентов.
А что делать людям, которые не хотят ничего делать? Или которые хотят, но не понимают, почему не могут. Лень, прокрастинация, саботаж — то самое «сопротивление», которое может принимать много форм. Вылечить прокрастинацию упражнениями? Делать упражнения и не пораниться?
Зато понятен круг, в котором кг-бх работает: люди, которым просто надо научиться некоторым трюкам и поправить некоторые локальные неудобства. Они умеют учиться, готовы учиться, у них не экзистенциальная депрессия от потери смысла жизни («просто думайте о чем-то хорошем!»), а всего-навсего «портится настроение», но называется это тоже почему-то депрессия, и страховые компании за это платят.
Почему-то те кг-бх терапевты, которых я видел, очень однообразно себя рекламируют, напирая на скорость, результат и эффективность. При этом, например, психоаналитики честно говорят «психоанализ — не для всех», а кг-бх почему-то нет.
Описаны случаи (Ханс Дикманн), когда клиенту психоаналитика становилось лучше еще на собеседовании, он уходил довольный и время показывало, что «клиент излечился». То самое пресловутое «помогло на первой сессии». О чем это говорит? О том, что психоанализ помогает на первой сессии! На самом деле нет.
О том, что кг-бх — не панацея, говорит тот факт, что все остальные виды терапии живы. Несмотря на симпатии страховых компаний.
Эффективность всех видов терапии примерно одинакова. Это подтверждается исследованиями (тут должна быть ссылка, чтобы не быть голословным, по-моему в «Экзистенциальной терапии» Ялома).
Но при этом кг-бх работают быстрее. «А значит, эффективней». Но на самом деле нет.
Человек, которому помогли пять лет психоанализа и которому помогли 10 сессий кг-бх — это два разных человека, и не факт, что одно можно заменить другим.
Как-то ко мне пришел клиент с простой проблемой страха публичных выступлений, это почти идеальный запрос для кг-бх. («Попробуйте представлять аудиторию голой»).
Вместо этого мы работаем уже два года в психоаналитическом ключе, а у клиента медленно (но я надеюсь, что верно) меняется характер, восприятие себя и отношение к жизни вообще.
Ну, знаете, как в анекдоте, когда покупатель пришел купить прокладки для жены, а продавец ему сначала удочку продал, а потом рыболовный катер («все равно выходные потеряны»).
Так что я богатею с каждым днем! Но на самом деле нет.
Видел у одного кг-бх терапевта следующее уникальное торговое предложение: я беру в 4 раза больше за час, чем «обычный» терапевт, но провожу мало часов, в результате вы экономите.
Вот как я молодец, забочусь о вас. Со стороны клиента вы действительно экономите. Со стороны же терапевта — его час стоит в 4 раза дороже. Получается, остальные терапевты «наживаются» на том, что работают дешевле, но больше. Вот не дураки ли?
Что же делать?
Клиентам я предлагаю еще один критерий как выбрать терапевта: если терапевт говорит, что у него есть авторская уникальная методика — бегите. Если говорит, что приверженец одной школы (самой лучшей) — пятитесь назад. И, наконец, если владеет несколькими инструментами — можете ненадолго остаться.
Также клиентам надо знать, что «серебряной пули» не бывает, некоторые проблемы — например, фобии — эффективней лечатся одними способами терапии, а некоторые — например, потеря смысла в жизни — другими, и если терапевт на вопросы «в чем минусы вашего метода» скажет, что «единственный минус — в том, что метод настолько быстр, что вы не успеете привыкнуть к изменениям» — то это брехня уровня собеседований («единственный мой минус — в том, что я слишком много думаю о работе»).
Терапевтам я не могу ничего предложить. Не могу же я сказать «давайте все дружно пиздеть поменьше», клиентов же надо как-то привлекать!
Основная фантазия терапии — это утверждение прогресса посредством инсайта и доброй воли. В основном люди уверены в трех пунктах, касающихся терапии и терапевтов. Первый: терапевтам известны тайны, и за плату, совершая определенный ритуал, они раскроют эти тайны. Увы, как правило, терапевты — обычные люди, которым никакие тайны не известны. Гораздо легче обнаружить тайну того, как сбросить вес, обрести любовь или повысить самооценку, почти в каждом популярном журнале. Терапевты мало что могут сказать на этот счет. Во-вторых, считается, что терапевт для пациента будет исполнять роль хорошего или плохого родителя. Это бессознательное утверждение, однако, оно возникло из детско-родительской парадигмы, которая оживает каждый раз, когда человеку приходится о чем-то просить уполномоченного Другого. Все мы родом из детства, и поэтому будем отыгрывать семейные отношения через сверхидентификацию, проявление враждебности или зависимости по отношению к родительскому суррогату, который формируется в терапевтических отношениях. Пока этот перенос остается непроанализированным, пациент пребывает в тупике, решая все задачи личностного развития, которые, собственно, и привели его в этот тупик. В-третьих, люди ожидают чуда, что какой-то шаман проникнет в сферу их психики, изгонит оттуда всех вредных демонов, вызывающих расстройства, и мгновенно их исцелит.Если от терапевтов требовать «писать на рекламе правду», как диктует закон, тогда на терапию не придет ни один человек. В ответ страдающему клиенту, который ищет у него поддержки, терапевт должен сказать, по крайней мере, три вещи.
Во-первых, вам придется иметь дело с этой ключевой проблемой всю оставшуюся жизнь, и в лучшем случае за время вашей долгой негражданской войны с самим собой вы останетесь победителем всего лишь в нескольких перестрелках. Десятки лет пройдут в борьбе на знакомых фронтах, хотя местность может так измениться, что вы с трудом распознаете: это — то же самое, и это — то же самое. Во-вторых, вам придется разобраться с множеством сил, которые вы привлекли для защиты от собственной уязвленности. На этот раз именно ваши защиты, а не ваша уязвленность становятся проблемой и тормозят ваше внутреннее странствие. Когда вы устраните эти защиты, вам снова придется почувствовать боль прежней травмы. И, в-третьих, вы не избавляете от боли, не наделяете мудростью и не даруете освобождение от страданий в будущем. По существу, подлинное раскрытие потребовало бы от терапевта считать мелкое притворство в оказании помощи обманом и, соответственно, делать более скромные заявления относительно долговременной терапии или анализа.
При всей умеренности этого заявления, оно, по-моему, правильное. Терапия не вылечит вас, не решит ваши проблемы и не сделает вашу жизнь успешной. Всё несколько проще: она сделает вашу жизнь более интересной. Вы будете подходить ко все более и более сложным загадкам, скрытым внутри вас и в ваших отношениях с другими людьми. Это заявление кажется маленькой горошиной для полного тревог мира потребителей, но это огромный дар, чрезвычайно весомый вклад. Подумайте: ваша собственная жизнь может стать для вас более интересной!
Сознание — это дар, и осознание — самое лучшее его качество.
Джеймс Холлис
Таким образом, в моем извращенном понимании кг-бх-сты предлагают quick fix, со всеми его минусами и (несомненно) плюсами.
Мой же единственный минус, как терапевта — в том, что я предельно честен.
А так же чертовски умен и дьявольски красив.
Заметка будет не полной без фотографии крысы.
Чтобы не быть голословным, почитал Аарона Бека, «Когнитивная психотерапия расстройств личности».
Его считают отцом когнитивной терапии.
Аарон вместо «сопротивление» вводит термин «проблемы с сотрудничеством» и разбирает, что делать. Выглядит это, как... работа с сопротивлением, но вынужденная.
Также он вводит понятие «предупреждение рецидивов»: «Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено».
Нет, вы подождите. Так «формальное лечение окончено» или какие-то дополнительные «добровольные» сессии? Скорость лечения и эффективность считается с ними или нет?
Много раз пишет, что с тяжелыми случаями когнитивная терапия работает... долго и тяжело.
Учитывая долгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочный характер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. В обоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшую психотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздражения по отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией, была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройством личности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я просто боюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.
Клинический пример 2. Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена».
Похожее отношение у меня было с телесной терапией, когда я почитал Лоуэна и выяснил, что телесники тоже работают со сложными случаями годами.
У Аарона есть даже про наших любимых шизоидов:
«Как можно ожидать, исходя из системы убеждения шизоида, маловероятно, что он будет ценить психотерапевтические отношения. Пациент, скорее всего, будет считать психотерапевта навязчивым, и это может запустить автоматическую стратегию, суть которой в том, чтобы держаться подальше от людей. В отличие от избегающих личностей, которые в конечном счете начинают доверять психотерапевту и ценить его, шизоиды, вероятно, никогда не будут этого делать. Конечно, это может привести к множеству реакций со стороны психотерапевта. Трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия».«Так как когнитивная психотерапия — это подход, основанный на сотрудничестве, важно, чтобы психотерапевт не навязывал пациенту своих целей. Лучше, чтобы шизоид проходил психотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом».
«После смягчения симптома шизоидный пациент может захотеть закончить психотерапию, а не продолжать работать над решением межличностных проблем».
«В ходе лечения шизоидный пациент может установить отношения с психотерапевтом и другими людьми. Кроме того, находить в жизни больше удовлетворения. Однако для психотерапевта важно понять, что для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время».
Так подождите-подождите, «лучше, чтобы шизоид проходил психотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом» и «для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время». Тут точно нет противоречий? И, конечно, «кому лучше?». А так же «трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия» и вообще общий тон.
Кто-то прооосто не умеееет рабоооотать с шизоидами!
Первый шаг при когнитивной оценке случая предполагает выявление автоматических мыслей, которые служат отличительным признаком этого расстройства. Тогда как оценка других расстройств личности с точки зрения когнитивной психотерапии сосредоточена на типах автоматических мыслей пациентов, шизоидное расстройство личности часто отмечается недостатком автоматических мыслей. Часто шизоидного пациента трудно заставить указать хотя бы на одну их них.
Шах и мат, господа когнитивисты!
Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии.
Остается только битье. Или, как говорил мой папа, «битие определяет сознание».
«И тут он начал что-то подозревать».
У меня есть обидная мысль, что:
а) школа терапии нужна для снятия с терапевта тревоги (и больше не для чего),
б) школа терапии развивает/компенсирует теневые/слабые стороны ее основателя.
В общем-то, это одно и то же.
Дикманн («Методы в аналитической психологии») целую главу написал под названием «Кушетка или кресло?». Увлекательное чтиво, не знал, что такую серьезную тему можно так подробно осветить!
Если в двух словах, то Фрейду не нравилось, что на него смотрят, поэтому он клал клиентов лицом от себя. Юнгу не нравился Фрейд (после того, как они поругались), поэтому из вредности Юнг стал садить людей в кресло напротив себя.
Потом появились ортодоксальные фрейдисты и ортодоксальные юнгианцы, которые подняли знамена «кушетка 4 life!» и «кресло, только кресло!» и даже теоретические это все обосновали.
Люди, что с них взять.
Выходит, что Аарону «трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия».
Вторая, менее обидная мысль, которая, впрочем, никак не противоречит первой, состоит в том, что терапия работает с материалом, а у разных школ просто разный материал, но автор у материала — один и тот же (клиент), так что какая разница?
Сны, тело, рисунки, слова, «специфические утверждения», то, что происходит «здесь и сейчас» — это все материал для терапии.
Исключая разницу в материале, все остальное одинаково.
Минус маркетинг.
И проблемы основателей.
И тревоги терапевтов.