Как выбрать психотерапевта-2

Продолжая тему (раз, два).

Есть русские субтитры if you’re into that sort of thing.

Невозможная профессия

Прочитал книгу «Psychoanalysis: The Impossible Profession», которую написала Janet Malcolm, журналистка (в New Yorker) и авторка. (На русском ее нет, перевод цитат далее мой).

Книга состоит минимум из двух слоев. Первый слой — «все, что вам надо знать о психоанализе».

В этой части журналистская работа проделана просто великолепно, если вам вдруг нужно полное, но компактное представление о психоанализе, его истории, развитии и основных концепциях, то look no further. Ну, вы знаете, как гениальные журналисты умеют коротко объяснить все «с нуля», но при этом не перевирая? Это оно.

Википедия пишет, что «Janet Malcolm’s witty and wicked Psychoanalysis: The Impossible Profession has been praised by psychoanalysts (with justice) as a dependable introduction to analytic theory and technique. It has the rare advantage over more solemn texts of being funny as well as informative».

По-русски: даже сами психоаналитики считают, что книжка ОК, как вступление к психоаналитической теории и техникам, и в отличие от формальных текстов не скучная и даже местами смешная.

Witty and wicked!

Книга написана в 80-ые годы, Кохут, Кернберг и Винникот уже есть, но еще не мэтры и поэтому считаются еретиками, которых можно легко отбросить, так что в книге описана «предыдущая эпоха», что даже лучше: этих ребят мы и так знаем, а как оно выглядело бы без них — исторически интересно.

Второй слой — это «частный случай», разговор/интервью с реальным психоаналитиком, который скрывается за псевдонимом Аарон Грин. И в этой части журналистка проделала прекрасную работу и смогла раскрыть характер героя (даже несмотря на то, что герой — психоаналитик!).

В исторической части тоже проскакивают байки про Фрейда и прочих ранних терапевтов, так что в итоге выходит весьма «персонифицированный» взгляд на психоанализ, вписанный в общую картину, «психоанализ и психоаналитики».

После прочтения начинаешь задумываться — «ага, вот так выглядят люди, которые занимаются психоанализом! Но не совсем ясно: это психоанализ такой, потому что им занимаются такие люди, или люди такие, потому что занимаются им?».

Гарольд Дэвис (личная беседа) сообщает, что Гарри Гантрип однажды пошутил, что «психоанализ — это профессия шизоидов для шизоидов».

Аарон слишком классический фрейдист, вплоть до отрицания свободы воли и до сведения всего в игольное ушко, что только добавляет повествованию выпуклости и иллюстративности.

Например, в книге описан эпизод, когда герой хочет стать преподавателем, потом выясняет, что это эдипальное желание и успокаивается.

Вот и все. Что является источником мотиваций и удовольствия? Источник мотивации и удовольствия — инфантильные желания.

«Все желания — инфантильные» довольно опасный путь. Поосторожней с этим, а то ничего не останется! Всегда можно доанализировать себя до чего-нибудь очень примитивного.

Если брать метафору фреймворков, то психоанализ — лаконичный по сути, но сложный в применении фреймворк. Не могу привести конкретный пример, но, допустим, язык Brainfuck (да, это язык, а не фреймворк).

Но в случае с анализом ебут не мозг.

А твою маму.

Да, все шуточки про психоанализ возникают из того, что люди справедливо улавливают его примитивизм, но не понимают суть его примитивизма.

Ортодоксальный психоанализ довольно строг и находится за пределом «мирского», поэтому напоминает какую-нибудь религию или опять-таки духовную практику. В книге проводятся параллели с иудейской религией и даже написано, что шутка о том, что психоанализ — это занятие евреев, давно перестала быть обидной (потому что ну, правда же, их там слишком много!).

Если соблюдать все правила (хотя разговор больше идет о «духе» закона, но всегда есть буквалисты), то профессия действительно становится невозможной.

И эта «невозможность» тоже самоназванная и самопризнаваемая (как и шутка про евреев), в начале книги автор дает две цитаты, раскрывающие выбор названия:

Анализ выглядит почти как третья «невозможная» профессия, в которой можно быть заранее уверенным в достижении неудовлетворительных результатов. Другие две, известные гораздо дольше, — это образование и управление (goverment).

— SIGMUND FREUD, «Analysis Terminable and Interminable» (1937)

и 

Как психоаналитики, мы знаем не только то, что наши профессии невозможные, но и то, что они невероятно трудные.

— ADAM LIMENTANI, International Journal of Psycho-Analysis (1977)

В чем же состоит невозможность?

Не хотел этого делать, но тут мне все-таки придется описать психоанализ «в двух словах», заранее прошу прощение за упрощение.

Пациент говорит все, что вздумает. Психоаналитик старается быть максимально нейтральным. Со временем пациент начинает относиться к аналитику, как к человеку (хотя тот никаких поводов не подавал), причем относиться начинает по своей схеме, так же, как он делает это всегда. Например, «психоаналитик меня в тайне ненавидит». Такое отношение называется «переносом»: на самом деле пациента ненавидела мама, а психоаналитик тут не при чем.

Анализ переноса — это выявление «мультиков», которые смотрит пациент при максимальном не вовлечении в них со стороны терапевта. Клиент же всеми силами будет втягивать психоаналитика в свои игры, из которых тот должен ускользать, как угорь, попутно объясняя пациенту, что тот на самом деле пытается. «Это не со мной ты хочешь спать, а с папой».

Сведение все к папе-маме — моя ирония над теми, кто понимает это буквально. Более гуманно было бы сформулировать что-то в роде «пациент пытается встроить с терапевтом отношения по типичной для себя схеме», это и называется «перенос». (То, что типичная схема берется от мамы с папой — уже нюансы).

Аналитик не только дает блестящие интерпретации («огурец — это член»), но и старается быть максимально чистым, белым экраном, на который клиент накладывает свой перенос — ну или чистым зеркалом, если вам эта метафора нравится больше.

Аналитик должен быть стерильным и нейтральным (as in sterile and neuter). Это не совсем человечно, скорее — совсем не человечно.

Кроме «переноса» есть еще и «сопротивление». И то и другое может считаться как и «помехой», так и «ездовой лошадкой», которая двигает терапию.

«Сопротивление» в таком случае — это «посмотри, ты еще сюда не посмотрел».

(Конец описания психоанализа в двух словах).

А теперь — примеры из книги.

Нейтральность:

В «Рабочем альянсе» Бреннер дает неожиданную, но убедительную причину, почему аналитик должен соблюдать нейтральность даже перед лицом смерти:

«Это правда, что аналитику часто не повредит быть конвенционным «человеком». Однако же, бывают случаи, когда бытие аналитика «человеком» может принести вред, и никто не может сказать заранее, когда эти случаи наступают.

Например, выражение психоаналитиком симпатии к человеку, который потерял близкого, может создать для этого человека определенные дополнительные сложности (которых в противном случае не было бы) в выражении удовольствия, раздражения, эксгибиционистского удовлетворения от потери».

Простым языком: человек может испытывать по поводу смерти родственника много разных чувств (и все они важны для анализа), в том числе «плохих».

Если аналитик поведет себя «как человек», то есть скажет «мне очень жаль», клиенту тяжело будет сказать «а мне не жаль, так ему и надо!».

Или, например, Аарон рассказывает о случае из собственной практики, когда он опоздал и извинился, чем сделал хорошо себе. Настоящий аналитик бы не извинился, но выяснил бы, что чувствует клиент по этому поводу. Аарон же заткнул клиента своими извинениями.

Другой пример — это отслеживание переноса и контрпереноса, а потом — что самое главное — умение с этим жить в «гражданской» жизни. («Выхожу на пляж — а там кругом станки», анекдот).

Помню семинар, который я как-то посетил, его вел блистательный венгерский психоаналитик Роберт Бак.

Мы обсуждали природу переноса, я поднял мою руку и задал риторический вопрос: «Как вы назовете личностные отношения, в которых инфантильные желания и защиты от этих желаний выражаются таким образом, что люди в этих отношениях не видят друг друга объективно, но, скорее, рассматривают друг друга с точки зрения собственных инфантильных потребностей и конфликтов? Как вы это назовете?».

Бак посмотрел на меня иронично и сказал: «Я бы назвал это жизнью».

Внезапно вспомнил, что я так шутил год назад:

В этой же плоскости лежит «правило» про то, что нельзя спать с клиентами. Делать это нельзя потому, что клиент не осознает того факта, что у него «перенос», а вот аналитик должен осознавать. Дорожка же «может, это не перенос, может, это по-настоящему в этой раз, в виде исключения» ведет прямо в адок, по тому же принципу, что и «один раз — не гомосексуалист». Нет, дело не в гомосексуализме, а в собственной слепоте на этот счет и в отрицании очевидного.

И про сопротивление.

Описывается случай из практики, когда Аарон думал, что анализ идет в никуда, потому что ему досталась очень вредная пациентка, с которой он два года только и делал, что «ругался». Анализ, однако, был удачным. Потом герой сетует:

В популярном представлении психоаналитик — авторитарная, доминирующая фигура, которая имеет жесткий контроль над податливым и уязвимым пациентом. Этот случай ткнул меня носом в обратное: пациент — это тот, у кого есть контроль над происходящим, аналитик — это тот, кто является жалкой и слабой фигурой.

Пациенты ходят там, черт побери, где им вздумается! Все, что аналитик может — это сказать «если ты соблаговолишь послушать меня хотя бы на мгновение — если бы ты смог направить свое внимание на это конкретное место, вместо текущего — ты бы смог увидеть, что... и так далее, и так далее». Это все, что мы можем.

В том случае, все, что я мог — это время от времени направлять внимание пациентки на то, что именно она делала для сдерживания вещей, которые рвались из нее наружу — что-то, куда она предпочитала не смотреть.

Это называется «анализ сопротивления», что совсем не подразумевает, что ты трясешь пальцем и говоришь пациенту «Ты сопротивляешься!». Это — худшее, что можно сделать в данном случае, и я боюсь, именно это я и делал в первые годы работы. Правильный же способ — указывать пациенту на тот факт, что он предпочитает не думать о некоторых вещах и не чувствовать некоторые эмоции, чтобы пациент стал более осознанным и эти уклонения не происходили автоматически. Это все. Это — скальпель аналитика.

Аналитик не может вскрыть разум пациента, залезть туда и начать крутить там гайки. Единственное, что он может — это сказать «смотри сюда», и в большинстве случаев пациент даже не смотрит! Но иногда это случается, и автоматическое поведение становится менее автоматическим.

В «популярной культуре» аналитик делает именно так: говорит «это сопротивление» и раздает диагнозы направо и налево. В реальности же эти способы не работают. Как всегда, есть профанное и сакральное представление, причем сакральное обретается только с опытом, но долго занимаясь психоанализом, можно оторваться от людей. Хотя, может в этом и было желание?

По этому поводу Аарон даже цитирует Оруэлла:

Многие люди искренне не хотят быть святыми, и, возможно, некоторые из тех, кто достиг святости или стремится к ней, никогда не испытывали сильного искушения быть людьми.

Джордж Оруэлл, «Размышления о Ганди»

Я же в связи с этим вспомнил вот эту цитату:

Буддийский мастер Чогьям Трунгпа Ринпоче любил повторять, что «если вы можете каким-то образом избежать духовной практики, то постарайтесь ее избежать».

здесь

В случае с «хардкорными» психоаналитиками не очень понятно: они изначально были дефективные, как люди, или это приобретенное в процессе практики? «Домедитировались до пустоты». В данном случае — доанализировались.

Психоанализ, как религия — довольно депрессивен. Как профессия — невозможен и невероятно сложен.

Помогает ли он — и как?

В общем-то, наверное, помогает (это уже мое мнение, в книге описана тоже довольно депрессивная точка зрения на это), в том числе и из-за своей стерильности. Это какие-нибудь гештальтисты работают так, как будто контрпереноса не существует.

Dance like there’s nobody watching,
Love like you’ll never be hurt,
Work like there’s no countertransference.

Нужна ли стерильность и нейтральность, или можно другими методами? Является ли психоанализ единственным работающим способом? Об этом разговора даже не идет (понятно, что нет), но вот «психоанализ — такой, любите (если получится) и жалуйте».

Я сам трепетно люблю психоанализ по своим причинам, в том числе и за стерильность. Два моих терапевта из трех — члены IPA, что не сделало меня психоаналитиком. А вот если бы меня гештальтист покусал — наверняка бы что-нибудь в рану занес.

Эта книга — «история болезни» психоанализа. Захватывающая история о том, как не-люди помогают людям. Если вы захотите прочитать единственную книгу о психоанализе, то это она.

Терапевты нинужны

Во-первых:

Бывают клиенты настолько опытные и осознанные, что напротив них можно вместо терапевта посадить кошку — и они будут продвигаться, переживать, плакать, поддерживать себя и ловить инсайты.

Вот тут

Во-вторых:

У Ялома или Роджерса (я не помню) было где-то написано, что они с товарищами придумали шутку про умно выглядящего психоаналитика. Дескать, можно взять бомжа с улицы (главное — чтобы с бородой), нарядить его в костюм, посадить кивать с умным видом и говорить «угу».

Потом, конечно, автор написал, что это шутка и на самом деле психоаналитик больше, чем просто бомж. «Но осадочек остался».

В-третьих:

В 1964 году ученый-компьютерщик Джозеф Вейценбаум написал программу «Элиза» (Eliza), которая должна была имитировать психотерапевта. Он полагал, что психотерапевты – особенно простой для имитации тип человека, потому что о себе программа может давать обтекаемые ответы, а вопросы задавать только на основе вопросов и утверждений самого пользователя. Это была удивительно простая программа. Сегодня такие программы часто пишут студенты, изучающие программирование, потому что это забавно и просто.

Вейценбаума поразил тот факт, что многих людей, которые работали с «Элизой», ей удавалось обмануть. Таким образом, эта программа прошла тест Тьюринга, по крайней мере в самой его безыскусной версии. Более того, даже узнав, что это был не настоящий искусственный интеллект, люди иногда продолжали долго разговаривать с программой о своих личных проблемах так, как будто по-прежнему считали, что она понимает их.

Там же Болк делает вывод, что «Как видите успехи в создании искусственного интеллекта таковы, что уже в 1964 году ИИ мог заменить психотерапевта. Правда с тех пор мы продвинулись несущественно».

Болк мне даже это прислал — видимо, чтобы потроллить.

Все эти три примера поднимают примерно общую тему, которую я бы сформулировал, как «сколько «своего» терапевт должен привносить в терапию (и как эта штука работает)?».

В случае с кошкой, бомжом и ботом ответ, как легко догадаться, «нисколько» и «клиент все делает сам».

В случае со сферическим плохим терапевтом в вакууме ответ «всего себя» и «терапевт лечит пациента».

Ялом пишет, что весь успех терапии зависит от «вбрасываний вне протокола», когда терапевт делает что-то «не предусмотренное инструкцией». Саму терапию он сравнивает при этом с кулинарией, а эти «вбрасывания» — это то, что добавляется «вне» рецепта, в духе «соль и перец добавьте по вкусу».

Но ему легко так говорить, он профессор психиатрии Стэнфордского университета. Похожая ситуация с Роджерсом — тот говорил, что клиента надо всего лишь любить и принимать, что породило толпу «роджерианцев», которые начали любить и принимать «как они это понимали».

Я тут помаленьку занимаюсь кулинарией и на опыте выяснил, что блюдо делают приправы. На втором месте — ингредиенты. На третьем — способ приготовления. То есть, эти «вбрасывания вне протокола» и есть самое главное. Впрочем (нашел цитату), Ялом так и пишет.

Несколько лет назад мы с друзьями посещали кулинарный курс, который проводила почтенная армянская матрона вместе со своей пожилой служанкой. Так как они не говорили по-английски, а мы – по-армянски, общение было затруднено. Она учила путем наглядного показа, на наших глазах создавая целую батарею чудесных блюд из телятины и баклажанов. Мы смотрели (и прилежно пытались записать рецепты). Но результаты наших усилий оставляли желать лучшего: как ни старались, мы не могли воспроизвести ее яства. «Что же придает ее стряпне этот особый вкус?» – гадал я. Ответ от меня ускользал, пока в один прекрасный день, особенно бдительно следя за кухонным действом, я не увидел следующее. Наш ментор с величайшим достоинством и неторопливостью приготовила очередное кушанье. Затем передала его служанке, которая без единого слова взяла его и понесла в кухню на плиту. По дороге она, не замедляя шага. бросала в него горсть за горстью рассортированные специи и приправы. Я убежден, что именно в этих украдкой производившихся «вбрасываниях» и заключался ответ на мой вопрос.

Думая о психотерапии, особенно о критических составляющих успешной терапии, я часто вспоминаю этот кулинарный курс. В академических текстах, журнальных статьях и лекциях психотерапия изображается как нечто точное и систематическое – с четко очерченными стадиями, со стратегическими, техничными вмешательствами, с методическим развитием и разрешением переноса, с анализом объектных отношений и тщательно спланированной рациональной программой направленных на достижение инсайта интерпретаций. Однако я глубоко уверен: когда никто не смотрит, терапевт «вбрасывает» самое главное.

Но что, собственно, представляют собой эти ингредиенты, ускользающие от сознательного внимания и протокола? Они не включены в формальную теорию, о них не пишут, им явным образом не учат. Терапевты зачастую не осознают их присутствие в своей работе; тем не менее, каждый терапевт согласится, что во многих случаях он или она не может объяснить улучшение состояния пациента. Эти принципиально важные компоненты трудно описать и еще труднее определить. Возможно ли дать определение и научить таким качествам, как сочувствие, «присутствие», забота, расширение собственных границ, контакт с пациентом на глубоком уровне и – самое неуловимое – мудрость?

При этом — сохраняя метафору с приправами — кашу можно испортить маслом, а из одной петрушки баранину не сваришь.

Мне кажется, вся эта магия работает по принципу «человеку нужен человек», а то, что это «работает» на кошках, бомжах и компьютерных программах только доказывает то, что человек так стремится к человеку, что готов довольствоваться заменителями.

Не помню, у кого я видел цитату, что на терапию человек приходит сначала чтобы выговориться, потом — чтобы поговорить и, наконец, затем, чтобы встретиться. Судя по тону, это что-то гештальтистское, так как именно они фетишат на Встречу, как апогей терапии, but hey, не могут же они во всем быть не правы!

(Впрочем, классическая психоаналитическая схема, что терапия — это проработка переноса укладывается сюда же, просто вместо «выговориться» будет «выразить»).

«Встреча, как апогей терапии». Боюсь, эта шутка сойдет мне с рук.

Это не универсальное правило и не универсальный ход терапии, а цитата — о том, что человек сначала не замечает другого человека (терапевта), потом прислушивается к его репликам и потом начинает, наконец-то, видеть его, как Другого (после чего с терапии клиента можно и выгонять).

Другой — это непонятное слово, которое все терапевты используют, подразумевающее что-то типа «человек целиком, как он есть, во всех своих отличиях от тебя, а не твои догадки».

Прочитав заметку, Катя заметила, что тема «ходить к терапевту, чтобы Встретиться» не раскрыта. Зачем ходить к терапевту, когда для этого есть hot singles in your area? Я бы сказал, что это — не цели, а этапы развития терапевтических отношений, то есть «пока терапевт и клиент работают над проблемой, их отношения развиваются так: см. схему».

К слову, развитие в браке происходит по такой же схеме: сначала мы женимся на собственных проекциях и только в процессе выясняется, какая она на самом деле дрянь. Как и брак, терапию можно прекратить на любом из этапов.

Если углубляться в эту аналогию, «успешную» терапию заканчивают тогда, когда отношения с терапевтом стали окончательно прекрасными (опять-таки, это не причинно-следственная связь, а хронологическая).

Как с этим живут терапевты — я не знаю.

— Вы знаете, я хочу прекратить терапию.
— А о моих, моих чувствах ты подумал?!

Короче, терапевты играют роль людей, выступая в разговорном жанре терапии), много слушают и мало говорят, потому что разговор не о них.

Но за этим «мало говорят» должен стоять человек — на случай, если клиент решит рискнуть и поговорить не только с кошечками.

Для любимых программистов: терапию можно сравнивать с rubber ducking, тогда от терапевта не требуется никаких когнитивных функций, а можно сравнивать с ревью кода, тогда ревьюер должен понимать и вмещать в себя весь код (назовем это, например, контейнированием).

Оба сравнения правильны, выберите себе по вкусу.

И снова выясняется, что я это все уже под разными соусами писал и теперь хожу по кругу, что совсем не внушает оптимизма.

Поэтому вот вам цитата из Хиллмана (хорошо пишет, чертяка), а я пойду грустить дальше.

Psychologists are engaged in the business of consciousness. People come to see us about this or that problem, symptom, or trouble in order to become more conscious. We take things apart, that is, analyze problems, feelings, dreams so that they become more conscious. Now what is this consciousness? What actually goes on in becoming more conscious? What goes on in conversation? If you listened to a tape of an analysis hour, an hour of becoming conscious in therapy, you would hear a conversation. That’s all it is—conversation. You become more conversant with your dreams, about your relationships, your fears and needs.

Consciousness is really nothing more than maintaining conversation, and unconsciousness is really nothing more than letting things fall out of conversation, no longer talking about something—or what Freud called repression.

Conversation isn’t easy. You know how hard it is in a family, what an art it is to keep a conversation going. You know the tortures of the family dinner table, how more and more is left unsaid. So, of course, Freud found repression mainly in the family. It’s a place where conversation often has a hard time.

Or take a dinner party. Strike up a conversation and keep it flowing — not a monologue, not only opinions and sounding off, not only firing questions, but conversation as an exploration, a little risky adventure, a discovery, an interesting happening. Parties, doing lunch, and 7:30 A.M. breakfasts are terribly important in a city for keeping its conversation going, keeping the consciousness of the City at a certain intensity, moving its mind adventurously toward deeper discoveries.

What doesn’t work, we also pretty well know: personalism—just talking out loud about what we feel. Complaints. Opinions. Information doesn’t work—simply reporting what’s new, where you’ve been, what you’ve heard. And lullabies don’t help either—singing charming little stories to prevent anything from entering the heart or the mind. And boosterism isn’t conversation either—broadcasting, self-advertising what we are doing, have done, going to do. You can’t converse with a sales pitch of positive preaching. All these kinds of talk have to be cured in therapy; they interfere with conversation.

So, not just any talk is conversation, not any talk raises consciousness. A subject can be talked to death, a person talked to sleep. Good conversation has an edge: it opens your eyes to something, quickens your ears. And good conversation reverberates: it keeps on talking in your mind later in the day; the next day, you find yourself still conversing with what was said. That reverberation afterwards is the very raising of consciousness; your mind’s been moved. You are at another level with your reflections. So, what helps conversation?

Here we need to look again at what conversation is. The word means turning around with, going back, like reversing, and it comes supposedly from walking back and forth with someone or something, turning and going over the same ground from the reverse direction. A conversation turns things around. And there is a verso to every conversation, a reverse, back side.

It is this verso, this exposition of the reverse version, that is, I think, the work of our talk. Whatever keeps us walking together with something and turns things around, upside down, converts what we already feel and think into something unexpected—this is the unconscious becoming conscious, which means doing therapy! And to keep turning means that it’s no use having fixed stands, definite positions. That stops conversation dead in its tracks. Our aim is not to take a stand on this or that issue, but to examine the stands themselves so they can be loosened and we can go on walking back and forth.

That is why the style of our conversation has to be somewhat upsetting, turning around the first expected direction of a thought or a feeling. And that is why we have to speak with irony, even ridicule and cutting sarcasm. Shocking even: because consciousness comes with a little shock of awareness, keeping us on edge, acute, awake, and a little awry. Instead of electroshock, psychotherapy uses psychoshock—that little twinge or flash that makes a situation suddenly seem altogether new.

James Hillman, Michael Ventura, «We’ve Had a Hundred Years of Psychotherapy — And the World’s Getting Worse»