Терапия: раз или два в неделю?

Общался с прекрасной коллегой, надежным другом, любимой женой и страстной любовницей (четыре в одном). Пришли к согласию, что терапия раз в неделю воспринимается как «вялая».

Разговор завели потому, что узнал, что некоторые психологи даже рекомендуют ходить раз в неделю потому, что «не понятно, что там делать чаще» и «нужно время, чтобы переварить» (и, видимо, сделать домашние задания). Ну, за что купил за то и продаю.

Но я считаю, что раз в неделю — это «поддерживающая терапия», и если у человека получается прогрессировать в таком графике, то он молодец, а два раза в неделю — уже терапия, ориентированная на изменения, и если у человека получается не прогрессировать в таком графике, то он молодец (и сопротивление его сильно).

Клиентам я обычно говорю, что это «как раз в неделю ходить в зал». Не повредит, даже как-то поможет, но в целом организм не настолько шокирован происходящим, чтобы что-то отращивать.

Есть известный психоаналитический коан, что терапия только начинается тогда, когда человеку кажется, что уже не о чем говорить. В этом случае все поверхностное уже разобрали и можно, как говорят инстаграмные психологи, «идти в глубину».

При сессиях раз в неделю есть огромный соблазн скатиться в жанр «что произошло за неделю». Да, не обязательно «копаться в прошлом», можно «разобрать» человека на событиях здесь-и-сейчас или хотя бы событиях последней недели. Разумеется, в прошлом специально уже давно никто не копается, просто человек так устроен, что вся его жизнь и опыт — в прошлом, и если мы каждый раз берем срез всего лишь в неделю, там потребуется очень много времени, чтобы все это связать. А терапевты, помимо всего прочего, вяжут — то есть, повышают связность психики клиента. Проводят параллели, замечают паттерны, собирают улики. При графике раз в неделю нужно ждать, когда что-то похожее произойдет снова.

С другой стороны получается, что в жанре «что случилось за неделю» клиент и живет одной неделей, глубина его саморефлексии на этом заканчивается. В случаях двух сессий в неделю уже тяжелее, многие клиенты жалуются, что «ничего не накопилось», на что я их спрашиваю, куда делась вся жизнь до этого, там тоже ничего не накопилось?

Другой аргумент — межличностный: человек, которого ты видишь раз в неделю не настолько сильно встраивается в твою психику как человек, которого ты видишь каждый день. Настоящий хардкорный психоанализ может быть в формате и трех-четырех сессий в неделю. Мне такого пережить не доводилось, но я могу представить, насколько быстро психоаналитик становится заметной фигурой в психике анализанта. В общем-то, это история про «заклинателя дождя», когда аналитик должен заразиться неврозом пациента, переработать его в своей психике, а потом вернуть обратно.

Два раза в неделю видится как разумный оптимум, если мы говорим о терапии, в которой лечебным фактором являются отношения.

Естественно, есть исключения. Есть клиенты, которым два раза в неделю тяжело, и не в смысле «тяжело, потому что говорить не о чем», а сам психический труд идет с трудом и требует много энергии. Есть клиенты, у которых при частоте раз в неделю наблюдается прогресс (и наоборот).

Разумеется, мы можем опираться только на наши ощущения, нельзя взять двух психических близнецов, одного терапизировать раз в неделю, другого — два раза в неделю и вывести, что два раза эффективней в итоге не в два раза, а аж в три с половиной, или что одна сессия в неделю может так и не превысить некоторый порог, при котором количество переходит в качество.

Вопрос часто в деньгах, и оптом должна идти скидка, но на самом деле наоборот: чем чаще встречи, тем ближе отношения и тем больше (глубже) работы и для терапевта. (Я читал о случаях, когда психологи проводят в день 6-8 консультаций, но это именно консультации, никто не способен провести столько «нормальных» сессий).

При одной сессии в неделю ты платишь терапевту за то, чтобы он тебя вообще вспомнил, при двух (и более) сессиях — за то, что он тебя забыть не может.

Десять лет

Итак, я уже десять лет занимаюсь психотерапией, и за это время ничего не понял.

(Традиционно следует написать, что мои десять лет — это лучшие десять лет, видел самопрезентации психологов, типа «стаж 10 лет, 1500 проведенных сессий» или «десять лет в психологии, 2500 проведенных консультаций», «пять лет и 500 сессий». У меня же примерно 8000 часов, что соответствует полной занятости в течение этого времени).

Все, что я не понял, я с радостью написал в этом блоге, чтобы разделить непонимание.

1. Никто не знает, чем занимается психотерапия.

Есть указующий перст на луну, а есть на область, которая называется «психика». Большая такая область, можно даже сказать, что это целый мир. Внутренний. Психологи и психотерапевты занимаются тем, что его изучают и пробуют применять полученные знания на пользу людям. Пока понятно.

Психика максимально разнообразна. Завирусилось недавно видео африканского племени, где женщины выбирают мужчин, а те красятся и блестят своими зубами и глазами. Казалось бы, банальная смена ролей, а пенис-то, пенис, куда деть? Является ли в той культуре пенетрация агрессией? Есть ли страх кастрации? Эдипов комплекс? Короче, психоанализ не работает на не белых людях. А они все ещё люди!

Есть интересное определение, что «культура — это вся совокупность небиологических проявлений человека». С психикой так же, она — то место, где «хранится» культура, и за счет неё человек эволюционирует за пределы биологии. В споре nature vs nurture (природа против воспитания) психика, несомненно, nurture.

Люди, которые говорят о всяких «издревле» или о «природе мужчин и женщин» — идиоты: нет никакого «естественного состояния», а если есть, то оно вполне может выглядеть так, как описывается в книге «Секс на заре цивилизации»: люди живут племенами, все спят со всеми и за счет этого крепко дружат. Детей растят вместе. (Тут мы приходим к грустной мысли, что неврозы — это то, чем человек платит за цивилизацию (вольная цитата Фрейда), а продавцы патриархата просто пытаются впарить старый невроз, который вдруг перестал работать).

Окей, допустим, на психику мы указали пальцем («это то, что внутри»). Что дальше?

Во-первых, перед нами стоит задача психикой познать психику, я даже углубляться в эту тему не буду.

Во-вторых, мы не можем отлепить изучение психики от культуры, человека, и самой психики, создать единую убедительную модель «вообще психики» в вакууме. Все, кто пытается это сделать, лукавят — или роют сами себе могилу, потому что Павлов изучил уже всю эту психику до них.

Во-третьих, даже в рамках одной культуры психика у всех продолжает быть разной. Да, она состоит из похожих элементов, как книги состоят из букв, но это не помогает. Вообще в последнее время хорошо в работе с программистами заходит метафора обучения искусственного интеллекта: выдача зависит не от его внутреннего устройства, а от выборки, на которой он обучался. Культура — это большие мазки, такие большие, что не заметные, «обучался» же человек в семье, где уже «своя атмосфера». Опять-таки, есть нехорошие люди, которые говорят, что не надо исследовать никакую выборку («зачем копаться в детстве?»), «просто исправьте выдачу».

В-четвертых, мы не можем даже сказать, что такое патология, кроме того, что это... патология, буквально: от греческого «пафос», страдание. То есть, если человек «страдает», значит, что-то с ним не так и терапия, так уж и быть, ему попробует помочь. Но как?

Мы можем рассматривать патологию как социальный конструкт и прийти к карательной психиатрии, тогда «психология» должна вернуть человека в русло «нормальности», но пока что дела обстоят по-другому: терапия помогает человеку преодолеть текущий невроз общества (см. также «У нас было сто лет терапии — и мир становится только хуже»).

Есть и еще один пример, который мне хотелось бы упомянуть. Это очень современный феномен и вопрос, на который трудно ответить. Насколько болен на самом деле современный представитель организации – отчужденный, нарциссический, лишенный принадлежности к чему бы то ни было, не испытывающий истинного интереса к жизни, интересующийся лишь гаджетами, которого спортивный автомобиль возбуждает гораздо больше, чем женщина? Насколько он в таком случае болен?

В одном смысле можно сказать, что да, он серьезно болен, и все симптомы налицо: он испуган, он не уверен в себе, он нуждается в постоянном подтверждении своего нарциссизма. В то же время мы не можем назвать больным все общество: люди функционируют. Думаю, что проблема для людей заключается в том, как им удается приспосабливаться к общему заболеванию или к тому, что можно назвать «патологией нормальности». В таких случаях проблема терапии очень сложна. Этот человек действительно страдает от «ядерного» конфликта, другими словами, от глубокого расстройства ядра своей личности: он проявляет чрезвычайный нарциссизм и отсутствие любви к жизни. Для излечения ему пришлось бы в первую очередь изменить всю свою личность. Кроме того, почти все общество обернется против него, потому что все общество одобряет его невроз. Здесь вы сталкиваетесь с парадоксом: теоретически перед вами больной человек, но в другом смысле он не болен.

Эрих Фромм. «Искусство слушать».

На это у меня есть такая шутка: в словаре Вебстера фиксируется, когда слово было употреблено в первый раз. «Созависимые отношения» — в 1979 году (это год моего рождения). Таким образом, люди до 1979 года просто любили.

У Louis CK тоже есть шутка на тему «жизнь — говно», примерно такая: «Придумайте самую ужасную вещь. Она есть в жизни». То же самое касается психики: попробуйте придумать вещь, которой там нет.

В результате для того, чтобы самому не поехать кукухой, каждый специалист (школа, направление) выделяет из всего разнообразия очень-очень маленькую «полянку», придумывают там правила и теории, вдоволь там резвится и делает вид, что это и есть психика.

Они все правы: слон это и палка, и веревка.

2. Легко лечить здоровых.

Фрейд утверждал, что психоанализ — только для невротиков. Последователи не послушались и начали пробовать лечить всех. (Заодно и научились, но все равно хуже, чем невротиков).

Перлз говорил (не дословно): «я изобрел гештальт для здоровых людей, а оказывается, он такой прекрасный, что подходит всем!». Сейчас я эту цитату не найду, конечно.

Хеллингер (шарлатан, конечно) так и говорит на супервизии: мы больных не лечим.

Бек писал, что его КПТ плохо работает с шизоидами, потому что не находит у них автоматических мыслей.

Модели, которые строятся в разных видах терапии, подразумевают, что люди в них вписываются, и «выздоровление» тоже достигается в рамках той же модели.

Я в последнее время много думаю про категорию отсутствия, есть даже коротенькая заметка четырехлетний давности, которую я замучил ссылками на неё. У людей нет огромных психических областей, но они умудряются функционировать. Есть, например, видео, где безрукий человек делает ремонт и мастерит мебель, разумеется, ногами, причем лучше многих, хотя у него literally ноги из жопы растут. Мы со стороны видим, что он инвалид, а с психикой опять такой фокус не прокатит, «чужая душа потёмки». Человек человеку черный ящик и китайская комната.

Одна моя клиентка добралась до этого через слова, когда выяснила, что одни и те же понятия обозначают для людей разное. Любовь одного человека и любовь другого, например. Общий язык призван скрывать один факт — что люди разные. Возможно, это его единственная функция.

(«Объединять людей»).

3. Больной — и не лечится!

Чем менее человек социально адаптирован, тем больше ему нужна терапия, и тем меньше у него на неё денег.

Терапия — это труд («терапия — это практика» еще говорю я). Если человек не умеет трудиться, то ему нужна терапия, но заниматься он ей не может, потому что не умеет трудиться.

Обычно это объясняется, как «человек лечится здоровой частью». Дескать, он расколот, у него есть какие-то совсем больные (или может быть «инфантильные») части, но для работы нужны части, способные работать, брать ответственность, рефлексировать, символически мыслить и прочее.

Этот парадокс в целом не решаем, и смешно выглядят традиционные призывы «выйти из детской позиции», обращенные — правильно — к детской позиции.

Таким образом люди, которым нужна терапия больше всего, меньше всего могут ей воспользоваться (во всех смыслах).

Зато как легко лечить здоровых!

Винникотт (еще одна затасканная цитата):

Психотерапия — это когда два человека играют вместе. Следовательно, там, где игра невозможна, работа терапевта направлена на то, чтобы перевести пациента из состояния, когда он не может играть, в состояние, когда он может это делать.

4. Listen Here, You Little Shit.

Мы взяли нашего первого попугая из плохих рук и долго приучали к хорошим рукам. Бесило, конечно, что нельзя сказать «слушай сюда, маленькое говно, успокойся уже, мы нормальные».

Несмотря на кажущийся дар речи, присущий людям, с ними этот фокус тоже не прокатывает. Говорят, что «в терапии человек получает первый опыт (чего-то хорошего)». То есть, ему нельзя сказать «слушай сюда, мы теперь терапевтические союзники», нет, часто ему надо делать всё то же, что мы делали попугаю: сидеть рядом, чтобы привыкал, подсовывать семечки, не делать резких движений.

К великому сожалению, здесь тот же закольцованный парадокс, что и в «больной и не лечится»: «если слов не понимает, что слов не понимает».

Ялом писал, что люди на терапии делают вид, что делают что-то важное, а на самом деле просто выстраивают отношения.

Нельзя сказать (можно, но не поймут) человеку, которого ты «лечишь», что «ты знаешь, я просто буду к тебе хорошо относиться следующие годы, ты, конечно, совсем не понимаешь, что это такое и зачем это надо, но попугаю, например, помогло».

Другой мой любимый пример — это «нарциссы против нарциссизма». Так как нарцисс — это человек, который готов побороть самого себя лишь бы стать не собой, и это его единственный способ «решать проблемки», то и «бороться с нарциссизмом» он будет через запихивание себя в образ прекрасного не-нарцисса.

Ставить «нарциссу» диагноз — худшее, что можно сделать.

Вообще, то, что можно сказать клиенту, определяется исключительно свойствами терапевтического альянса и больше ничем. Даже не тупостью, «поймет — нет» не аргумент.

Например, одной клиентке я могу сказать «это потому, что у тебя мужика нормального не было». Казалось бы, это потому, что она распознает иронию. А вот и нет: у нас достаточно хорошие отношения, чтобы над этим посмеяться, «потому что это правда». То есть, даже если она не распознает иронию, она переспросит (опять-таки, благодаря отношениям) если что, а не пойдет в соцсети писать «что мне сказал такого психолог, что я перестала».

Всё то же относится и к менее сомнительным высказываниям в неироничной форме. Просто если у вас хороший альянс, то есть шанс, что клиент вдруг слушает, что ты говоришь!

Вообще успех терапии зависит от множества факторов, но, например, «от умения работать самому и от умения кооперироваться, то есть, привлекать в работу другого». То есть, клиент должен быть и самостоятельным и уметь полагаться на других и выстраивать с ними... короче, опять здоровый человек выходит, тьфу.

5. Диагностика is a poor man’s therapy.

Большая часть всяких психологий — это диагностика (в широком смысле, от гр. diagnosticos — «способный распознавать»), даже всякие публичные фокусники, «которые видят людей насквозь» и жестко ставят диагнозы, всякие таро и МАК, образные терапии, арт-терапии и даже жанр «психологическая консультация».

Это не сложно: при всём том, что «люди разные», если достаточно грубо округлять, то «все проблемы из детства».

Получается вот что: среднестатистическое знание себя современного человека находится на таком зачаточном уровне, что любая диагностика, какими бы методами она ни делалась — огромное благо, так как даёт иллюзию понимания.

То есть, человеку можно легко и просто сказать на первой сессии, что с ним не так. Благо, что это почти всегда очевидно.

А дальше-то что? А лечиться кто будет?

6. Экзистенциальная терапия — для самых здоровых, а гуманизм — для людей.

Лет десять назад я назвал себя «экзистенциальный терапевт», но с годами я больше дрейфую к психодинамическому/аналитическому.

Патология существует. Ну да, я писал выше, что
«мы не можем даже сказать, что такое патология, кроме того, что это страдание». Но мы можем! Можем!

Мы можем сказать, в свете вышеизложенного, что патология — это то, что мешает проходить терапию.

«Доктор, у меня совсем нет друзей, может быть хоть ты мне поможешь, мерзкий старикашка».

Разумеется, патология манифестируется в кабинете и терапевт может сказать «посмотрите, то, на что вы жалуетесь, оно и здесь!». Но дело не в этом.

В гуманистическом (да и экзистенциальном) представлении человек живет жизнь, как может, и мы его за это уважаем.

С другой стороны, мы видим, а он часто нет, на каком уровне духовного развития ну, например, психической организации человек находится. Мы можем понимать, что у человека не «свободные отношения», а «нарциссический промискуитет». Должны ли мы ему об этом сообщить? Можем ли мы принимать его всерьёз?

Разумеется, нет. Разумеется, да.

Или вот у человека, например, страх отнятия от груди не прошёл, а мы говорим (он говорит) о экзистенциальном страхе. Все примеры, разумеется, выдуманы.

Экзистенциальный ли это страх? Да, если тебе год.

Одна моя клиентка упорно не хочет признавать, что она лучше других, потому что это «снобизм». А она, к великому её сожалению, лучше других, и это не терапевтический манёвр, не снобизм, а просто жизненный факт. Люди вообще разные, и одни постоянно лучше других, хотят они этого или нет.

Получается, как говорил Гурджиев, «душонка есть у каждого, а вот Душа есть только у тех, кто её заработал сознательным трудом и добровольным страданием».

Опять-таки, безоценочно и без снобизма: люди разные. Экзистенциальная терапия, конечно, тема, но только когда все проблемы решены (а они почти ни у кого не решены).

Согласно канонам экзистенциальной терапии, существуют «экзистенциальные данности», с которыми ничего не поделать. А если в данном случае твой «страх свободы» — это просто возрастное («инфантильное»), с которым можно что-то поделать («выйти из детской позиции», да)?

7. Терапия не работает.

Терапия не работает, потому что не субъект. Терапия и есть работа. Следовательно, не работать может или клиент или терапевт.

Работа терапевта и клиента разная. У нее даже может не совпадать цель. (Напомню, что полное совпадение называется ругательными словом «слияние»).

Иногда клиент не умеет работать («тогда цель научить его работать», да). Часто клиент не может понять и оценить работу терапевта, потому что если мог бы — терапия была бы ему не нужна.